出院病历质量检查质控标准.doc

1、十、出院病历质量检查质控标准项目编号项目分值 基本要求内容编号 缺陷内容 扣分标准01 首项医疗信息未填写 502 传染病漏报 503 缺科主任或副主任医师以上人员签名 304 缺主治医师签名 205 缺住院医师签名 206 门（急）诊诊断未填写 107 入院诊断未填写 208 入院诊断填写有缺陷 0.5/项09 出院诊断未填写 210 出院诊断填写有缺陷 0.5/项11 院内感染栏未填写 212 手术操作名称未填写 213 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项14 有病理报告，病理诊断未填写 115 病理诊断填写有缺陷 0.516 药物过敏栏空白或填写错误 201 病案首页：10 分准确填写首

2、页各项，不能有空项17 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项01 缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）1002 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 503 未按规定书写再次或多次入院记录 104 患者一般项目填写不全 0.2/项05 缺主诉 506 主诉描述有缺陷 207 缺现病史 508 主诉与现病史不符 209 现病史发病原因描述不清 110 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 211 缺与本次入院有关的重要阴性症状记录 212 发病后诊治情况记述不清 113 症状描述不全(如疼痛五要素 ) 114 缺既往史 215 既往史中有重要缺陷 116 缺个

3、人史 217 个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷 118 缺婚育史 119 缺家族史 220 家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷 102 入院记录：20 分1、在 24 小时内由住院医师完成2、一般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史 21 缺体格检查 522 体格检查遗漏主要阳性体征 323 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 224 体格检查顺序颠倒 125 体格检查记录有缺陷 126 表格病历体格检

4、查记录的漏项 0.5/项27 需写专科情况的病历缺专科情况 328 专科情况记录的缺陷 129 辅助检查缺项 230 缺初步诊断 531 初步诊断书写有缺陷 1/项齐全6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查32 缺住院医师签名 301 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划802 缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）503 未在患者入院 8 小时完成首次病程记录 504 首次病程记录存在缺项 2/项05 首次病程记录某一项书写的缺陷 1/项06 未按规定书写日常病程记录 1/次07 病程记录中重要的病情变化未记录

5、2/次08 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次09 病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次11 缺对检验结果异常的分析及处理意见 2/次12 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次13 有抢救医嘱，缺抢救记录 2/次14 未在 6 小时内补记抢救记录 2/次15 抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）1/部分16 死亡病历缺死亡前的抢救记录 1017 缺交接班记录 3/次18 缺转出（入）记录 3/次19 缺阶段小结 3/次20 缺会诊记录 3/次21 会诊记录有缺陷 2/项22 病程记录未反映会诊

6、意见及执行情况 2/次23 缺特殊检查（治疗）操作记录 524 缺出院前一天病程记录 225 缺死亡讨论记录 326 死亡讨论记录有缺陷 1/项27 缺上级医师首次查房记录 503 病程记录：40 分1、首次病程记录在病人入院8 小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、日常病程记录要求：病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院28 上级医生首次

7、查房记录未在 48 小时内完成 229 首次查房记录的缺陷 1/项30 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531 疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录 3前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应在患者入院后32 住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录 533 日常查房记录未按规定时限完成 2/次34 缺出院前上级医师同意出院记录 335 择期手术缺术前小结 336 缺开展新手术（技术）与大型手术由科主任或授权的上级医师的签名确认537 缺术前一天术者查看患者的记录 238 缺术前麻醉医师查看患者记录 239 缺麻醉记录单 540 麻

8、醉记录单有缺陷 341 缺手术记录 542 手术记录内容有明显缺陷 2/处43 手术记录未在 24 小时内完成 144 缺术后当天病程记录 345 术后病程记录有缺陷 103 病程记录：40 分48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少 3 天内、病情稳定患者5 天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清楚、治疗不顺利的疑难危重病人必须有上级医师查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结，术前讨论记录。手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时，应

9、有术者签名。手术记录应于术后 24 小时内46 缺术后三天连续病程记录 1/天完成，术后首次病程记录应于术后及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有术者或上级医师的查房记录47 缺术后三天内上级医师查看病人记录 201 缺出院（死亡）记录 502 未在出院后 24 小时内完成出院（死亡）记录 503 出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分 04 出院（死亡）记录某一部分内容不全 1/部分04 出院记录：10 分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱05 出院记录缺医师签名 201 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单502 住院超过 48

10、小时缺血尿常规化验结果 103 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项04 已输血病例中缺输血前相关检查结果 1/项05 辅助检查：5 分住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。输血、手术、有创操作前要求查乙肝两对半、丙肝抗体及 HIV。05 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处01 有证据证明病历记录存在原则性错误 1002 有明显涂改 503 在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级04 仅有书写者签章而无签字 2/处05 字迹撩草难以辨认或有三处以上错别字 206 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处07 正常修改明显影响病历整洁 108 签名潦草不能辨认 1/处0

11、9 病历眉栏填写不完整 0.2/处10 未用蓝黑墨水功碳素黑水书写病历 106 基本要求及医嘱单：5 分1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改2、签名要能辨认3、医嘱内容准确、清楚；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟11 医嘱中有非医嘱内容缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名10缺手术同意书或缺患者（委托人）签名 10有创检查（治疗） 、手术同意书缺项 2项有创检查（治疗） 、手术同意书等缺谈话医师签名2次07 知情同意书：10 分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特使用自费项目（包括自费药

12、品、材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2项输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书 2自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名 3放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名 3殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。知情同意书书写内容有缺陷 1处说明：1、病历检查总分为 100 分。大于等于 90 分为甲级病历；89 分70 分为乙级病历；69 分60 分为丙级病历；59 分为等外病历。2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分办法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分，标准分值为 40 分，在病程记录部分的扣分累计最高可达 40 分。3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的 60%，如得分不足总得分的 60%，病历等级下降一个等级。如某份病历病程记录总得分为 40 分，考评得分为 23 分，被扣 17分，该份病历总考评分为 71 分。但因病程记录分不足 40 分的 60%，该份病历应判定为丙级病历。