压疮防治管理规范.doc

1、 修订时间：*年*月修订部门：*压疮防治管理规范压疮是临床护理工作中非常刺手的护理问题，压疮更是临床常见的并发症之一，为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮防治管理规范，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。现修订我院压疮防治管理规范，要求如下：一、成立压疮护理专业技术小组组长：*成员：*、*、*二、压疮护理专业技术小组工作职责1、在护理部的领导下，做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。2、制定和不断完善压疮相关管理制度及护理流程指引。3、制定压疮护理知识的培训计划，定期组织培训压疮伤

2、口专科知识，提高全院护理人员的压疮伤口专业护理能力。4、负责院内发生压疮的定性，并定期组织小组成员及相关科室人员进行压疮发生原因的分析、总结改进措施，尽可能的降低院内压疮发生率。5、参加指导全院压疮患者的护理会诊和疑难病例的讨论。及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。6、每月收集全院各科室压疮病人的资料，并进行季度统计分析。7、及时关注、搜集、学习国内外压疮伤口的新知识、新技术。三、压疮风险评估与报告制度（一）压疮风险的评估1、责任护士须对每位新入院患者依据Braden 评分表进行首次评估患者皮肤情况。若 Braden 评分23 分，在床头

3、挂防压疮标识，采取护理措施并记录；当Braden 评分15 分需每周评估一次，Braden 评分14 分每天评估分值及皮肤情况一次，床头建立翻身记录；若病人转科、手术后、病情突变时及时评估。2、对院内或院外发生的压疮，均要使用伤口护理记录单 ，由责任护士在伤口评估及处理后立即记录。接诊伤口后的前 3 次评估与处理均作记录，伤口进展稳定时一般要求每周记录 l2 次，如伤口发生变化或更改处理措施时及时进行记录。修订时间：*年*月修订部门：*（二）报告制度和程序1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：Braden 评分 1518 分向责任组长报告；Braden 评分14 分需填写压疮高危预警上报

4、表在 24 小时内向护士长及护理部上报。2、院内发生或院外带入的压疮，均需填写压疮报告单在 24 小时向护士长及护理部上报。3、已经申报压疮高危预警上报表而发生的院内压疮，必须由压疮护理专业技术小组进行压疮的定性。凡 Braden 评分14 分而未申报压疮高危预警上报表或已上报但未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，由责任护士再填写护理不良事件报告表在 24 小时内向护士长/护理部上报。四、会诊制度1、压疮护理会诊人员由压疮护理技术小组人员组成。2、科室上报 Braden 评分14 分申请会诊的压疮高度危险病人、期压疮于 24小时内进行护理会诊，指导采取有效的护理措施。3、期压疮由责任护士在压

5、疮护理技术小组成员的指导下处理，期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。4、对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮护理技术小组组织 2 人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。5、责任护士做好会诊记录，科室护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。6、护理部/压疮护理技术小组组长每 37 天内定期进行追踪护理措施落实是否有效。五、预防压疮护理措施（一）避免局部组织长时间受压1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，应每半小时至 2 小时改变体位一次，使用气垫床每 4h 翻身 1 次；当病人坐在椅子或轮椅

6、上时每隔 15min 换体位，或每隔 1h 由护士帮助换位和转换支撑点的压力。实行床边翻身记录，记录每次翻身的时间和卧位。2、保护骨隆突处, 可使用软枕、软垫垫于骨突处。 3、应用气垫床，保持充气效果良好。 修订时间：*年*月修订部门：*4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。（二）避免剪切力和摩擦力的作用1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者

7、抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。3、患者取半卧位时，床头抬高应小于 30角，在患者大腿下垫软枕防止身体下滑，半卧位或坐位时间每次控制在 30 分钟内；患者侧卧时，人体应与床成 30角，并用三角枕支撑背部。4、应使用无破损便器，使用时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。（三）保持皮肤清洁 1、多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。2、对大小便失禁者，可用袋子收集大小便，每次污染后用中性清洗剂温和地清洗皮肤。3、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。4、不可让患者直接卧

8、于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 5、避免皮肤过度干燥。如低湿度（少于 40%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。（四）营养 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 （五）健康教育 修订时间：*年*月修订部门：*让家属、病人或护工了解皮肤损害的原因和危险性，指导其学会压疮的预防措施及方法，如要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。六、压疮伤口

9、测量与评估（一）压疮伤口测量1、常用测量工具：无菌的长棉棒（或探针、无菌无齿镊） ；厘米制纸尺、塑胶尺；照相机（直接获取伤口的真正照片） 。2、测量伤口方法：测量伤口的表面：用厘米制纸尺、塑胶尺测量伤口的最长（沿人体纵轴平行方向测出伤口最长处）和最宽（沿人体纵轴垂直方向测出伤口最宽处）处。测量伤口的深度：七步洗手或戴无菌手套，用无菌棉棒或探针放入伤口最深处做标识，然后放在厘米尺上测量的距离。潜行深度：伤口边缘下无法用肉眼看到的深部腔隙，用无菌棉棒或探针沿伤口四周逐一测量，测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处做标识，然后放在厘米尺上测量的距离。（二）创面记录方式：长 cm宽 cm深 cm，潜行：以

10、顺时针方向来描述，例：6-7 点间潜行 3cm。（三）相机拍摄照片要求：相同部位，相同角度，相同距离，相机显示日期，伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息。（四）伤口评估内容：1、伤口部位：枕部、耳部、肩胛部、骶尾部、髋部、肘部、坐骨结节、膝部股骨粗隆、足踝部、足跟部或其它。 2、压疮的分级：(美国国家压疮咨询委员会【NPUAP】2007 年压疮分期)期压疮：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。期压疮：部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面） ，无腐肉，也可能表现为一个

11、完整的或破裂的血清性水疱。期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。修订时间：*年*月修订部门：*期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪力的损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱；与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。 3、伤口基底颜色：红，粉红，黄，黑。4、渗出液量：没有渗出液；很少量：伤口表面湿润，无法测量出渗出液量；少量：渗出液沾湿敷料 25%以下或5ml/24

12、h；中量：渗出液沾湿敷料 2575%或 510ml/24h；大量：渗出液沾湿敷料 75100%或10ml/24h。5、伤口周围皮肤情况： 正常，潮红，肿胀；硬结，皮温高/低。七、各期压疮伤口护理指引（一）期压疮1、处理重点：减压，加强翻身；监测皮肤状况；保护局部皮肤。2、处理方法：生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥；应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害；通常约 5-7 天左右更换，如有渗液流出或黏贴不牢固时应及时更换。（二）期压疮1、处理重点：减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长；控制过多渗液。2、处理方法：小水疱(直径小于 5MM)处理方法：用生理

13、盐水清洁,待干燥；用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约 5-7 天水疱吸收后才将敷料撕除；如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。大水庖(直径大于 5MM)处理方法：碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体；用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体，修订时间：*年*月修订部门：*粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复和的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。水疱破裂，真皮层受损伤口处理：用生理盐水清洗伤口及周围皮

14、肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织；用无菌纱布轻轻抹干；根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。 根据伤口的渗液情况确定换药次数。（三）、期压疮1、处理重点：彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。期和期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理：黄色创面：清创、吸收渗液、抗感染，提供湿性愈合环境。红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。2、处理方法：黄色创面处理：碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口,纱布擦干；清创：去除伤口的腐肉与坏死组织；使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料敷料覆

15、盖伤口；外层使用泡沫敷料覆盖伤口，根据渗液、浸湿敷料情况（一般浸湿超过敷料的 2/3）及时换药；必要时进行细菌培养。红色创面处理：生理盐水清洁伤口,待干燥；根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维（AQUCEL）敷料填充伤口；用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；根据渗液浸湿敷料情况换药；随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体敷料覆盖。修订时间：*年*月修订部门：*（四）不能分期1、处理重点：彻底清创,去除坏死组织；评估病人状况选择合适的清创方法。2、焦痂 （黑痂皮和黄痂皮）处理方法：生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干；在焦痂上用刀片划上 V 字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解；将水

16、凝胶挤在伤口上，用泡沫敷料或透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料） ；24-48 小时后更换；焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。3、伤口处理方法：同、期创面处理。（五）可疑深部组织损伤1、处理重点：密切观察伤口的变化；提供一个安全、温和的环境，保护局部组织。2、处理方法：建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡末敷料、无黏泡沫类的敷料；密切观察伤口的变化；反对剧烈和快速的清创。注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化。八、压疮防治管理工作流程评估病人皮肤情况Braden 评分23 分1.新入科病人 2 小时内全面评估；2.全身皮肤完好，Braden 评分15 分，每周评估一次；3.Braden 评分14 分每天评估一次；4.若病人转科、手术后、病情突变时及时评估；5.有压疮动态评估。Braden 评分14 分分填写压疮高危预警上报表采取预防压疮护理措施采取治疗措施有压疮填写压疮报告单1.填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单；2.将分值、皮肤情况、护理措施记录于护理记录单；3.有压疮，将创面情况、治疗措施记录于伤口护理记录单。修订时间：*年*月修订部门：*24 小时内上报护理部或请会诊实施监控