原发性肝癌规范化诊治专家共识2011.doc

1、原发性肝癌规范化诊治专家共识全网发布：2011-09-18 22:23:45 发表者：王学文 (访问人次：1068)原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的原发性肝癌规范化诊治专家共识应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1 前言 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，

2、居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 2007年11月10日、2008年4月5日和8

3、月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植） 、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗） 、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由

4、部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 2 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC） ，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床实践指南；美国肝病研究学会（AASLD）HCC 临床治疗指南；英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；美国外科学院（ACS）制定的共识。 肝细胞癌的分期 对于 HCC 的分期

5、，在 AASLD、ACS 和 NCCN 的指南中并不统一，侧重点也不尽相同。 NCCN 采用的 TNM 分期方式在国际上最为规范，但被认可程度却较低，原因在于：对于 HCC 的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；治疗 HCC 非常强调肝功能代偿，而 TNM 分期并没有说明患者肝功能状况；各版 TNM 分期的变化较大，难以比较和评价。 AASLD 采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公认而广泛采用。 肝细胞癌的监测和筛查 上述四项国际指南都十分强调肝细胞癌的早

6、期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。 对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对 AFP400 g/L 而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行 CT 和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如 AFP 出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起 AFP 增高的情况外，还应密切追踪 AFP 的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行 CT 和（或）MRI

7、 检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。 肝细胞癌的诊断 HCC 的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物AFP 检测、影像学检查（包括超声、CT、MRI 和 DSA 等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检） 。 BSG 指南提出，对于有肝硬化的患者，首先应确定肝硬化的存在，随后以占位大小2 cm 为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP 水平来引导诊断的流程。 在国际上,目前应用 AASLD 的诊断流程较多，以占位1 cm、12 cm 和2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。 肝细胞癌的治疗

8、ACS 的共识指出，HCC 的治疗目标包括：治愈，局部控制肿瘤，为移植作准备，局部控制肿瘤，开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术治疗（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术） 、非手术治疗（局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究） 。 NCCN 强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其2008版治疗指南已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期 HCC 患者的标准治疗选择之一。 3原发性肝癌的诊断肝癌的早期诊断原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的早期诊断至关重要。从2

9、0世纪7080年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP） 、实时超声显像和 CT 的逐步普及和广泛应用，大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善，肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者 HBV 和 HCV 重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中 HBV 载量高者、HCV 感染者、HBV 和HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在3540岁后，每6个月

10、应定期进行筛查（包括血清 AFP 检测和肝脏超声检查） ；当出现 AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。肝癌的实验室诊断方法目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清 AFP 为主，应高度重视：1. 在我国，60%以上肝癌病例的血清 AFP400 g/L；2. 目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与 AFP 相媲美；3. AFP 检测较少依赖影像学设备和新技术。肝癌的影像学诊断方法近年来，医学影像学检查手段的进步明显，为临床上肝癌的“四定” （定位、定性、定量、定期）和制定治疗方案提供了可靠的依据。超声检查超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响

11、，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值，常用于肝癌的早期发现和诊断，对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前 CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。但是，超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的影响。多层螺旋 CTCT 的分辨率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面客观地反映肝癌的特性，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。CT 有以下方面的优势：CT 增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界

12、、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此 CT 已经成为肝癌诊断的重要常规手段。特别是 CT 动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率；肝动脉碘油栓塞34周后进行 CT 扫描也能有效发现小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI 具有很高的组织分辨率和多参数、多方位成像等特点，而且无辐射影响，因此 MRI是继 CT 之后的又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。应用肝脏特异性 MRI 造影剂能够提高小肝癌检出率，对肝癌与肝

13、脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助；另外，对于肝癌患者肝动脉化疗栓塞（TACE）疗效的跟踪观察，MRI 较 CT 有更高的临床价值，对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处，可以作为 CT 检查的重要补充。正电子发射计算机断层扫描（PET）-CTPET-CT 是将 PET 与 CT 融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由 PET 功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过 CT 形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。选择性肝动脉造影选择性肝

14、动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，选择性肝动脉造影适用于其他检查后仍未能确诊的患者。肝癌的病理诊断病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准，但仍需特别重视结合临床。肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC） 、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类型。纤维板层癌是 HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。鉴于 HCC 与 ICC 在发病机制、生物学特性、临床表现、治疗方法和预后等方面有所不同，应注意鉴别，分别制定相应的诊疗规范。主要诊断依据如下：1. HCC 以梁索状排列多见，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞

15、核圆形，梁索间衬覆血窦，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，如常见的假腺管结构等，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜（毛细胆管）阳性，CD34示微血管弥漫阳性。2. HCC 大体分型可参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的“五大型六亚型”分类，癌细胞分化程度可参考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦纳（Steiner）四级分级法。3. ICC 以腺管状排列为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染或嗜碱性，纤维间质丰富，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：细

16、胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示细胞质阳性。4. ICC 的大体类型可分为结节型、管周浸润型和结节浸润型，癌细胞分化程度可分为好、中、差。5. 混合性肝癌为在一个肝癌结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，生物学特性介于两种类型之间。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出现微小转移灶，其手术切除疗效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。病理诊断报告的内容应包括：肿瘤的部位、大小、数目、细胞和组织学类型、分化程度、血管和包膜侵犯、卫星灶和转移灶，以及癌旁肝组织病变情况等。报告还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以

17、及判断预后相关的免疫组化和分子标志物的检测结果，以供临床参考。4原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症发生率。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用 Child-Pugh 分级评价肝实质功能，采用 CT 和（或）磁共振成像（MRI）计算余肝体积。肝切除术肝切除的方法分类肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：肿瘤数目不超过2个；无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；无肝内、外转移，完整

18、切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清 AFP 降至正常。肝癌手术治疗的适应证随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级） ，或肝功能分级属 B 级，经短期护肝治疗后恢复到 A 级；肝储备功能如吲哚

19、菁绿15分钟储留率（ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节5 cm 的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE 或 TAE）射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行 T

20、ACE 或其他治疗也有可能提高疗效。禁忌证 位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能 Child-Pugh C 级，TNM 期或肿瘤呈浸润状；肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；主要脏器严重的功能衰竭；活动性感染尤其是胆系炎症等；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。基本技术要求1. 强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。2. 消融范围应力求包括0.5 cm 的癌旁组织，以获得“安全边缘” ，彻底杀灭肿瘤。对边界

21、不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议扩大瘤周安全范围达1 cm 或以上。3. 评估局部疗效的规范方法是在消融后一个月左右，采用对比增强 CT/磁共振成像（MRI）或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（Complete response, CR） 。获得 CR 的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得 CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。4. 治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。注：本共识由中国抗癌协会肝癌专业委

22、员会（CSLC） 、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同制订，共识四见4月2日 B4版。常见消融手段的选择和应用射频消融（RFA） RFA 是应用较为广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机对照临床试验显示，与酒精消融相比，RFA 对35 cm 的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。但射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。微波消融（MWA） MWA 也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明，MWA 和RFA 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异

23、。现在的 MWA 技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤，这样可以提高疗效。无水酒精注射（PEI） PEI 适用于直径在3 cm 以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对于3 cm 以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）

24、与其他消融方法相比，HIFU 是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。存在的问题如下：HIFU 聚焦区域小，常需反复多次进行；通过超声探测肿瘤存在盲区；治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题，甚至需要切除肋骨，违背微创的初衷；由于肝脏受呼吸运动的影响, 使准确定位有一定的难度。目前认为，HIFU 还不能作为 PLC 的单独治疗模式，可以考虑在TACE 后作为补充治疗，或作为姑息治疗手段。消融治疗与外科手术治疗小肝癌的有关问题目前, 对于5 cm 以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果显示，局部消融（主要是射频和微波）治疗

25、小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效。但是两者相比，外科手术切除的优势是经验丰富、普及率高和复发率低，而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就治疗效果而言，有两项随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的生存率没有明显差别，但在无瘤生存期（DFS）及复发率方面，手术更具优势。在临床上，应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发。大多数专家认为，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和

26、消融治疗指征的5 cm 的肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型3 cm 的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于35 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高治疗效果。此外，肝移植也属于手术治疗范畴，目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌（5 cm）是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，目前缺乏可供参考的循证医学证据，因此不宜推荐。射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大，消融的范

27、围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留应积极治疗，以提高消融的疗效。7原发性肝癌的放射治疗放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者较少接受放疗。20世纪90年代中期以后，三维适形放疗（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。目前，采用3DCRT 和 IMRT 技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究已陆续公布，对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介入治疗的3年生存率已达25%30%。