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原发性肝癌.doc

1、1原 发 性 肝 癌 primary liver cancer一、概 述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,尤以东南沿海地区发病率高(江苏省启东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安县高发,40/10 万以上) 。在世界上是远东,南非及一些发展中国家多见。1995年卫生部统计,肝癌年死亡率已达20.40/10 万人,居消化道第二位。男:女为 5-11:1 。发病率高的地方发病年龄越小,如非洲 30-40 岁,我国 40-50岁,美国 55-65 岁。在我国诊断及治疗分三个阶段。二、病因及病理(一)病因1、病毒性肝炎:绝大部分肝癌病人与肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)有关,2在我国肝癌病人中 HB5Ag

2、 阳性占 85%,而一般人群 HB5Ag 阳性只有 8-15%。2、肝硬化:70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上,在我国统计为53.9%-85%。急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌。3、黄曲霉素:在沿海地区,空气潮湿,食物容易霉变,发病率高可能与这个因素有关,给大白鼠吃黄曲霉素B1,很易产生肝癌。4、亚硝胺,饮水污染,酒精,微量元素缺乏(如硒) ,吸烟等因素有关。(二)病理1 按肿瘤大小分:微小肝癌(直经2cm) ,小肝癌(2cm ,5cm) ,大肝癌( 5cm ,10cm) 和巨大肝癌( 10cm) 。2 按大体形态分为1)巨块型。2)结节型。3)弥漫型。32、病理上分1)肝细胞肝癌:占 91.5

3、%。2)胆管细胞癌:占 5.5%,女性较多见,不易诊断。3)混合型肝癌:最少见,占3%。3、转移与扩散1)侵犯门静脉:引起肝内播散,是最常见的转移方式,也是不能切除的主要原因。2)肝静脉:转移到肺、脑、骨。3)淋巴转移:25%的病人出现淋巴转移,常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。三、临床表现肝癌的自然病程约为 24 个月,大致可分为四个阶段。1)早期亚临床期,平均时间 10 个月,即癌肿长到 4cm 所需时间,此期 AFP很低,不易诊断。42)亚临床期:亚临床肝癌诊断成立到临床症状出现,约 8 个月时间,借助了各种检查手段,约 60%的亚临床肝癌可获得诊断,5 年生存率为 5070%,这个时期肝

4、癌一般无播散。3) 临床期:从症状体征出现至腹水黄疸或远处转移出现约 4 个月时间,中位瘤体大约 10cm。4)晚期:2 个月。下列症状体征都是中晚期表现:1、肝区疼痛:有半数以上病人以此为首发症状,多为持续性胀痛,开始是夜间痛,后期是白天夜都痛,不能受。是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增高所致,肝癌结节破裂可突然剧烈腹痛,同时伴有休克。2、肝肿大:绝大部分肝癌病人都有肝肿大,最常见的主要体征,约 95%病人出现。肝肿大是进行性,质地硬边缘不规则,表面凹凸不平或不5规则性肿大。3、全身症状:早期不引起注意,早期有:乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热(37.5-38 C) 晚期:贫血、黄疸、腹水。四

5、、诊断(一)定位诊断血清 a-FP 测定:自 1964 年应用 a-FP 诊断肝癌以来,肝癌整个诊断水平有突破性提高,迄今是各种肿瘤标记中最有价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性,仅次于病检。AFP 主要合成于胎儿的肝脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降,正常成年人 AFP 水平低于 25g/L。方法:1 对流免疫法:500g/L 以上表现为阳性,在肝癌中有 6070%阳性率,属低敏检查方法假阳性低。2 放射免疫测定法;510g/L 就可检测到。常用,准确。63 大箭电法:1030g/L 就可检测到。诊断标准(1977 年肝癌协会):400g/L,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤。但有 30%

6、的病人AFP 阴性。二、定位诊断1、 B 超:诊断符合率 84%,能发现2cm 的肿瘤是目前常用的诊断方法。1)异常回声的包块(低回声)。2)肝癌所在肝叶呈非对称性肿大。2、CT:可检出 12cm 的肝肿瘤,诊断符合率 90%,在 CT 片上癌肿 CT 值偏低,为低密度影像,增强扫描则提高诊断率(早出早归) 。3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影:能显示 1cm 的肿瘤诊断符合率较高。影像上可见异常增生的肿瘤血管,肿瘤着色,7肝动脉变形,移位,动静脉瘘,血管包绕征。2、 放射性核素肝扫描。肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊断的阳性符合率为 8590%,对于直径3cm 的肿瘤,不易在扫描上表现出来。五、鉴

7、别诊断1、继发性肝癌胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏,继:原为 2-4:1。鉴别:1)有原发性肿瘤的表现。2)AFP 不高。 3)病情发展相对缓慢。2 肝血管瘤:CT 增强(晚出晚归)六、治疗早期诊断,早期手术切除治疗是最有效的治疗方法,凡是有症状的肝癌病人术后五年生存率都不到 20%,如在包快直径5cm 时得到诊断及手术切除治疗,五年生存率可提高到 5070%。对8于中晚期肝癌,只能采用综合治疗的方法。1 手术切除治疗:手术方式根据癌块的部位,大小而定,可做半肝、叶、段切除或不规则性切除。正常肝组织的肝切除,至少要保留 30%肝组织,肝硬化病人甚少保留 50%的肝组织,2 不能手术切除肝癌的综合

8、治疗尽管手术切除是肝癌治疗的重要手段,但因就诊晚,手术切除率低一般在20%左右,不能切除的肝癌,现临床上应用的方法很多,可采用多种方法综合治疗。1)肝动脉插管化疗:手术探查不能切除的病人,可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。导管接在微型注射药泵上,把药泵埋在皮下。还可行肝动脉结扎或栓塞。2)放射介入治疗:经腹动脉插管到肝固有动脉或肝左或肝右动脉,先注9入化疗药物后,用碘油及明胶海绵栓塞,可反复进行(6-8 周一次、3-4次为一疗程)。3)局部注射无水酒精疗法:无水酒精能使瘤体脱水,凝固坏死。在 B 超定位下穿刺注射 9599.5%。46次为一疗程,休息 23 月后再注射一疗程。4)冷冻治疗

9、:5) 、射频治疗:6) 、超声引导下微波凝固法:较好的方法(301 医院报道) 。肝 脓 肿 liver abscess肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾病,分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两类。80 年代以前阿米巴肝脓肿多见是细菌性肝脓肿的 2 倍。80 年以后,细菌性10肝脓肿已成为临床上最多见的类型。细菌性肝脓肿一 定义:细菌性肝脓肿是由大肠杆菌,金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化脓性感染,一般是多发性肝脓肿。二感染途径1 经门静脉系统血行感染:腹腔内感染门静脉属支感染肝脓肿。占8%。2 经肝动脉血行感染:败血症和脓毒血症都可经肝动脉肝脓肿。3 胆道逆行感染:主要感染途径,占21.6-51.5%三、临床表现1、 畏寒发热体温高达 39以上,多为驰 张热。2、 肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放射到右肩部。3、 肝肿大,肝区叩痛、压痛,表浅的

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