1、启智学校学生个别化教育计划学 年 度：学年度至 学年度部 别： 部 学生姓名： 性 别：年龄：班 级： 年 班任课老师： 班 级： 年 班任课老师： 班 级： 年 班任课老师： 一、个案简述此处浮贴照片装置袋 家 庭 背 景家庭经济情形：富裕 小康 贫寒列案低收入户其它 双亲关系：同住 分居 离婚单亲，说明 其它 个案与家人的互动情形，说明 家庭需求：亟需奖学金协助需要加强亲职教育需要社工支持需要辅具其它 生 长 史出生状况：正常 难产 早产其它 伴随障碍：染色体异常脑性痲痹听觉障碍 视觉障碍语言障碍 肢体障碍癫痫心脏病自闭症其它 目前生理状况：患病，病名 服药，治疗 矫治，原因 其它 其它有
2、关事项：家 庭 资 料父亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁母亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁兄弟姊妹：兄 人;弟 人;姊 人;妹 人，主要照顾者： 与个案关系 住 址： 电 话： (私) ; (公) ; 其它 教 育 史正式教育及相关训练 地 点 起迄时间 内 容 负责老师 二、个案生活环境生态图三、诊断与评量资料编号 评 量 名 称 评量日期施测年级 实龄 结 果 摘 要 评量者1234家人：主要照顾者：一天典型作息（随更动情形浮贴） 时间 活 动 周末典型作息:时间 活 动 家 庭学 校（浮贴个案在校课表）社 区住家附近小区利用情形地点：使用时间：频率：陪同者：
3、地点：使用时间：频率：陪同者： 地点：使用时间：频率：陪同者： 地点：使用时间：频率：陪同者： 个案与他人互动情形：四、现阶段能力评估（家访纪录摘要表） 评估日期： 年 月 日 项目 现 阶 段 能 力 教学上的建议居生家个人活(含各项生活自理能力)沟通能力(含口语、动作、表情等之表达及理解能力)社会适应(含情绪行为、与人互动、小区利用等)健与安康全(含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念)休闲能力(含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣及能力等)职业能力(含工作意愿、持续力、专注力、技能等)功学能性科(含语文、数学等认知能力)学习特性(学习态度及意愿)重的要期他待人(家长、
4、主要照顾者等希望个案学些什么内容) 五、学习领域之目标与重要活动技能 学年度（一）领域：职业生活能力学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩第一学期第二学期第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量
5、时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（二）领域：家庭个人生活能力学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩第一学期第二学期第一学期
6、重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次
7、达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（三）领域：小区生活能力学年目标 学年度 学 年 目 标 通过数目 学习活动总数 学年成绩2.学期目标 学期 学 期 目 标 通过数目 学习活动总数 学期成绩第一学期第二学期第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因
