呼-慢性喘支-杨占魁.doc

1、1新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 012 住 院 号 175148 医 保 号姓 名 杨 占 魁 工 作 单 位 阿 勒 泰 地 区 二 牧 场 性 别 男 性 住 址 阿 勒 泰 市 解 放 南 路 安 居 小 区年 龄 85 岁 51 号 楼 4 单 元 101 室族 别 汉 族 入 院 日 期 2008-12-7 11 时籍 贯 甘 肃 永 昌 记 录 日 期 2008-12-7 20 时 30 分婚 否 已 婚 病 史 陈 述 者 患 者 本 人 职 业 离 休 干 部 可 靠 性 可 靠 主 诉：反复咳、喘 40 年余，心悸、气短 3 年余,

2、加重 3 天。 现病史：患者自诉约 40 年前开始出现咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。 2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4 楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）

3、、肺气肿，心功能不全” ，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰 3 天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿，心功能不全”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。既往史：平素体质差，既往有高血压病史20年余，血压最高达210/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多在120-130/80-90 mmHg之间，排尿不畅7年余，在我院行前列腺超声检查为前列腺增生，未经正规治疗。否认“

4、肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及手术史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详，未接种乙肝疫苗，无输血史。个人史：出生于原藉，小学毕业。1944 年来疆，在农村务农，毕后任村干部，病后退休。吸烟史40 年余，20 支左右/日，8 年前戒烟；饮酒史 30 年余，病后已戒。婚姻史：结婚五十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。生育史：婚后有子女 7 人。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史” 。体 格 检 查 体温 35， 脉搏 100 次 /分 呼吸 17 次 /分 血压 120/75Hg一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容

5、，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血 无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，2听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹

6、式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 1175148 医保号未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 120 次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一， 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹

7、软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih 征（-） ，Oppenheim 征（） ，Gordon 征（）,Chaddock 征（）,Hoffmann 征（） ，Kernig 征（） ，Brudzinski 征（） 。辅助检

8、查心电图 心电图 房颤 P 波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f 波) ，频率每分钟 350 一 600 次；QRs 波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。胸片：慢性支气管炎并感染。病 历 摘 要患者咳、喘 40 年余，心悸、气短 3 年余,加重 3 天入院。患者自诉约 40 年前开始出现咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。 2004 年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，

9、但无明确的活动时心前去区疼痛史，上 4 楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型） 、肺气肿，心功能不全” ，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰 3 天，为白痰，每日痰量约 100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿，心功能不全”收住我科。体温 35， 脉搏 100 次 /分 呼吸 17 次 /分 血压 120/75Hg发育正常，营养一般， 神

10、志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点。口唇及肢端略发绀，淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，口唇粘膜发绀，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径， 触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延 长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏3搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突

11、或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 120 次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一， 心音遥远，剑下心音 心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。 病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 117

12、5148 医保号辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。入院诊断：1. 慢性喘息性支气管炎 初步诊断： 1. 慢性喘息性支气管炎（急性加重）阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿2. 高血压病 （3 级） （极高危组） 2. 高血压病 （3 级） （极高危组）3. 房颤 3. 房颤补充诊断： 经治医师签名：程红兵 经治医师签名：程红兵 经治医师手签： 经治医师手签：2008-12-7 4病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 1175148 医保号2008-12-7 23 时 30 分 首次病程记录 患者，杨占魁，男性，85 岁，汉族，阿勒泰二牧场退休干部，咳、喘 40 年余，心悸

13、、气短 3年余，加重 3 天入院。患患者自诉约 40 年前开始出现咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。2004 年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上 4 楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢

14、支（喘息型） 、肺气肿，心功能不全” ，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰 3 天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿，心功能不全”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。平素体质差，既往有高血压病史 20 年余，血压最高达 210/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多在 120-130/80-90 mmHg 之间，排尿不畅 7 年余，在我院行前列腺超声检查为前列腺增生，

15、未经正规治疗。体温 35， 脉搏 100 次 /分 呼吸 17 次 /分 血压 120/75Hg发育正常，营养一般， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点。口唇及肢端略发绀，淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，口唇粘膜发绀，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径， 触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺

16、底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 120 次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及 剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律 A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂

17、音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。 辅助检查心电图心电图 房颤 P 波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波 (f 波)，频率每分钟 350 一 600 次；QRs 波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。胸片：慢性支气管炎并感染。诊断依据： ()患者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。(二) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳” 、“痰” 、 “喘”等症状任何一项明显加剧。根据咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、 尘肺、哮喘、支

18、气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭5病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 1175148 医保号等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月而有明确的客观检查依据( 如 x 线、呼吸功能等)可亦诊断。（三）肺部呈过度清音，心浊音界缩小甚至消失；呼吸音减弱，两侧肺底常有湿罗音；心音遥远。（四）既往有高血压病史 20 年余，血压最高达 210/120mmHg，自服复方降压胶囊等药物，测血压多在 120-130/80-90 mmHg 之间。（五）心电图 房颤 P 波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f 波) ，频率每分钟350 一 600 次；QRs 波群间距绝对不规

19、则，其形态和振幅可略有不等。鉴别诊断一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或) 肺气肿则难于区别。二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾) 。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气

20、管造影或 cT 可以鉴别。三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等) 。经 x线捡查和痰结核菌素捡查可以明确诊断。 四、肺癌 患者年龄常在 4()岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X 线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。x 线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。初步诊断：1. 慢性喘息性支气管炎（急性加重） 阻塞性肺气肿2. 高血压病

21、（3 级） （极高危组）3.快速房颤 诊疗计划一、急性发作期的治疗()控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素 G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。(二）去痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用怯痰、镇咳药物以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰有或痰量较多者应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂。以免抑制中枢及加重

22、呼吸道阻塞合炎症；导致病情恶化。(三)解痉、干喘 常选用氨荼碱、特布他林等口服剂。若气道舒张剂使用后气道内仍持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松 2040mgd。(四)气雾疗法 气容湿化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如谈液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助也可加入抗生素及痰液稀 释剂。6病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 1175148 医保号(五）心房颤动多发生于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌炎或心肌病、甲状腺机能亢进、缩窄性心包炎等疾病，但发生于无明显器质性心脏病者也很常见。洋地黄类药物过量急性感染，纵隔、胸腔、心腹、胆囊手术等情况下也可发生房颤。要

23、注意寻究病因。心心房颤动的治疗要针对原发病。就心律失常本身而言，控制过快的心室率，可用洋地黄制剂；药物转复可用胺碘酮；控制阵发性房颤发作，可用普洛帕酮、 、胺碘酮；非药物转复可用同步电复律，继之以胺碘酮预防复发。房颤动时，心房激动频率达 350600 阵发性房颠的治疗 心室率快且症状明显者，首选西地兰静脉注射以减慢心室率。如经洋地黄治疗，心室率已不快但仍未转复为窦性心律者，可用同室步直流电及奎尼丁或乙胺碘呋酮转复。转复前应行抗凝治疗 3 周。发作频繁的阵发性心房颤动，需长期用乙胺碘呋酮等预防。发作时心室率不快且无症状的阵发性房颤患者，可暂不治疗。经治医师签名：程红兵 日期：20081277诊疗

24、计划治疗.1、一般辅助治疗 （1） 每年给予流感疫苗,因为 COPD 病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在 6 年后复种. （2） 戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1 轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少 COPD 死亡的危险性. （3） 氧疗 长期 O2 疗可延长低氧血症 COPD 病人的生命.24 小时方案优于夜间 12 小时方案.O2 疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2 中毒不是问题,且高碳酸

25、血症病人的 PaCO2 增加很少 .鼻导管吸 O2 的流量能使 PaO2 60mmHg(SaO2 90%) 即足够 ,在病人休息时通常流量3L/min.O2 （4） 营养 许多进展的 COPD 病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.2、 药物治疗 （1）支气管扩张药物 A 2 -激动剂, 尽管多数 COPD 的气道阻塞是不可逆的,但在吸入 2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性 B 抗胆碱能药物,异丙托溴铵 ,对于 COPD,比 2 -激动剂的支气管扩张作用强, C 茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘

26、液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力. D 皮质激素对多数慢性稳定的 COPD 病人无益处.然而,15%20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入 2 -激动剂后,FEV1 的改善25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松 0.5mg/kg,24 周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗 COPD 的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素(57 天),并快速减量有益于 COPD 急性加重. 以上四类药物协同起到止咳、平

27、喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制 COPD 患者的咳、喘、痰症状。（2）抗生素 对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的 1014 天期间注意痰性状的改变.（3）分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起 COPD 气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。（4） 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人,可使用纯人体 1 -抗胰蛋白酶(60mg/kg 静脉给予,每周 1 次)治疗,可使血清 1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的 35%).由

28、于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的 PI* ZZ 者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑 1 -抗胰蛋白酶治疗.（5）对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期 O 2 疗纠正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.3、机械通气 4、手术：在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活，50 岁的严重损害的病人,应考虑肺移植，5、肺康复：它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。已被充分证实的效益包括：减少呼吸困难，减少住院次数， 加强有氧耐力，提高生活质量。参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活态 度，从而获得最佳效益。 8本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部 B 超等助诊疗，必要时行肺 CT 等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。经治医师签名 ：顾琴经治医师手签 ：910