咳嗽的诊断与治疗指南.doc

1、咳嗽的诊断与治疗指南（2009 版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治

2、疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于 2005 年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对 2005 版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为 3 类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3 周，亚急性咳嗽为 38 周，慢性咳嗽8 周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽

3、病因较多，通常根据胸部 X 线检查有无异常分为二类：一类为 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。二、病史与辅助检查通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦

4、有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压

5、患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标，

6、常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（附件 1）。（2）影像学检查：建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X 线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT 检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部 X 线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气

7、管激发试验是诊断 CVA 的关键方法。（4）纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。（5）24h 食管 pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。通过动态监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值4 的次数、最长反流时间、食管 pH值4 占监测时间百分比等 6 项参数，最后以 Demeester 积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件 2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红

8、素监测。（6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（附件 3）。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（atopic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、GERC 等。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性 IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。（一）普通感冒普通

9、感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（3060mg/次，每天 3 次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，每天 3 次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。（二）急性气管-支气管炎1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管

10、黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续 23 周。X 线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。3、诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染

11、的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA 等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为

12、常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 38 周，X 线胸片检查无异常。感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。五、慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）、EB 和 GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的 70%95%。其他病因较少见，但涉及面广

13、，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。（一）UACS/PNDS1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为 PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为

14、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变

15、应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。3、诊断：UACS/PNDS 涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。4、治疗：依据导致 UACS/PNDS 的基础疾病而定。对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布

16、地奈德、莫米松等），每天 12 次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于 2 周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联

17、合鼻吸入糖皮质激素，疗程 3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程 23 周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。（二）CVA1、定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂

18、治疗可以有效缓解咳嗽症状。诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。4、治疗：CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（ 2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于 8 周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 有效，但观察例数较少。（三）EB1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性

19、咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。3、诊断：EB 临床表现缺乏特征性，部分表现类似 CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件 2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X 线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2

20、.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。4、治疗：EB 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次 250500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天 2 次，持续应用 4 周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天 1020mg，持续 35 天。（四）GERC1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-

21、支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70，和（或）SAP75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管 pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食

22、管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除 CVA、UACS 及 EB 等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑 20mg，每天 2 次），治疗时间不少于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制

23、剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或 H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需24 周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。六、其他慢性咳嗽的病因及诊治（一）变应性咳嗽（atopic cough）1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一

24、些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或 EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS 及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。2、临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3、诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总 IgE 或特异性 IgE 增高；咳嗽敏感

25、性增高。4、治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。（二）慢性支气管炎（chronic bronchitis）定义：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。（三）支气管扩张症（bronchiectasis）由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致

26、非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT。（四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X 线胸片无明显异常改变，

27、临床上容易误诊及漏诊。对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT 特别是高分辨率 CT 显示支气管病变征象较 X 线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。（五）ACEI 诱发的咳嗽咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应，发生率约在 10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 4 周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张

28、素受体拮抗剂替代 ACEI 类药物。（六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通 X 线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。（七）心理性咳嗽（psychologic cough）心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。