各类牙病的病例书写.doc

1、各类牙病的病例书写慢性牙周炎书写病历 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下 1 2 左下 1 2 排列不齐，牙石 2 度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约 4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动 1 度。X 线检查水平吸收达根长 1/3 左右。 诊断：右下 1 2 左下 1 2 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺

2、激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下 6 龋深及髓，无探痛；松动 3 度；叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38 度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下 6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间剧痛。

3、治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出

4、血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性

5、牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查：右上 4 牙合面龋坏，探诊（），冷热诊（），叩（），

6、牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X 线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上 4 根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2X 示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2X 示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上

7、6 缺失，左上 5 7 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断：左上牙列 缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上 5 残根，根管外露，探不通，叩（）。右上 4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动 1 度。X 两根尖周均有透射影像，直径 0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍 X 片，显示诊断丝指向右上 4 根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上

8、4 慢性根尖脓肿（有瘘型） 鉴别诊断：1， 与右上 5 慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上 52， 与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。 （2），X 线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3， 与根尖囊肿鉴别：（1） X 线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2） 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1） 右上 4 根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2） 右上 5 拔除后义齿修复。 牙震荡主诉：上前牙因撞击疼痛 1 小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来

9、院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上 1 牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。 急性牙髓炎主诉：左下牙后牙自发痛

10、3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。 既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查：左下 6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下 6 急性牙髓炎鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压

11、痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下 8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X 检查：左下 8 近中低位阻生，融合根，左下 7 远中邻面未见龋坏。诊断：左下 8 冠周炎 鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙

12、颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。下牙槽神经阻滞麻醉术中出现腰痛，临床上少见。现就我院所遇 1 例报道如下，以供同行参考。患者，女，56 岁，1996 年 3 月 4 日因左下颌牙剧痛就诊，自述阵发痛，夜间加重，咬合痛，含冷水可缓解。检查，左下颌第一磨牙远中邻面深龋，探痛(+)，叩痛(-)，诊断：左下颌第一磨牙急性化脓性牙髓炎，治疗方案，局麻下开髓引流。术中以

13、翼韧带中点外侧 3mm4mm 处进针，深度 2cm2.5cm，抽无回血，注射利多卡因 2ml，退针过程中，患者突感头晕，继之脊柱两侧酸胀痛，疼痛沿脊柱向腰部放射，最后固定于腰部，出现痉挛性疼痛，患者出现不适后，立即放平椅位，嘱放松，深呼吸，继之患者头晕减轻，腰痛逐渐缓解，全过程约 1 分钟。右上牙槽后神经阻滞麻醉引起血肿的原因分析口腔科施行麻醉出现腰部疼痛，临床上极少见，可能属放射性疼痛。10 例患者，男 6 例，女 4 例。年纪最小的 22 岁，最大的 52 岁，性别和年龄无明显差异。其中实习生操作 4 例，本文作者操作 2 例，其他医生操作 4 例。用5ml 注射器配 6 针头或 5ml

14、一次性塑料注射器，麻醉药为保质期内的 2%普鲁卡因肾上腺素。结 果10 例患者在注射麻药初始或过程中出现不同程度的肿胀。以颧骨为中心，向耳颞部、鼻部、眼部、下颌骨体部呈放射性肿胀。面部明显不对称，患侧面部肿胀，口角歪斜，眼眦变小，皮肤呈现紫红色斑块，确诊为血肿。马上停止注射，立即压迫止血，用冷水或 95%酒精纱布湿敷。血肿会在 7-14d 内缓慢吸收消失，皮肤颜色会由紫红转为绿色、黄色、恢复正常。同时注意口腔卫生，24h 后经常热敷，配合抗生素止血药适量激素口服。10 例患者血肿均在 7-14d 内消失。讨 论本组病例在进行上牙槽后神经阻滞麻醉时，未发现引起左侧面部血肿。10例血肿均发生在右侧

15、。究其原因有解剖因素和操作因素。1. 解剖因素：上牙槽后神经由上颌神经从翼腭窝内分出后，沿上颌骨的后面伴同名血管下降。上颌骨的后面又称颞下面，向后外方参与构成颞下窝及翼腭窝的前壁，以颧突、颧牙槽嵴与前面为界。后面与颧牙槽嵴在面部或口腔前庭皆可触及，是上牙槽后神经阻麻的重要标志。后面中部有 2-3 个小的牙槽孔，向下导入牙槽管，内通上牙槽神经及血管。上牙槽后神经阻滞麻醉时，麻药即注至此处。后面的后下部，有粗糙的圆形隆起，称上颌结节，为翼内肌部分肌纤维的附着处。翼静脉丛简称翼丛，位于颞下窝内，颌内动脉的周围，它充塞于颞肌与翼内、外肌之间，为很稠密的静脉丛。在施行上颌结节阻滞麻醉时，若不熟悉解剖位置

16、，易刺伤翼丛，发生组织内出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块，即血肿。2. 操作因素：注射前没有仔细检查注射器针头是否有倒钩。进针点位置、角度、深度偏差。进针点前移至颧牙槽嵴前或与牙长轴不成 40角(40)或没有沿骨面滑行(实际上在骨面外侧软组织内滑行)或刺入太深。反复穿刺。视觉误差。医生一般用右手操作，在麻醉左上牙槽后神经时比较顺势，可以在直视下操作，而在麻醉右侧神经时，必需用口镜拉开口角，只能张小口，基本上是在斜视下操作的，易导致进针点、角度、深度判断误差。一)平片检查1 华特位片用于观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌骨、颧骨、眼眶、鼻腔的病变，也可显示颌间间隙的情况。在上颌骨肿瘤、炎症及颌

17、面部外伤时，常用此片检查。怀疑牙源性上颌窦炎时，可用此片协助诊断。2颧弓位片主要用于检查颧弓骨折。3下颌骨侧位片用于检查下颌骨体部、升支及髁状突的病变。由于下颌骨解剖形态呈弓形，据患者体位不同，下颌骨侧位又可分为尖牙位、体位及升支侧位。尖牙位对下颌骨尖牙区病变显示较好。当病变位于前磨牙及磨牙区时，则应选用下颌骨体位。下颌升支侧位更适用于观察升支及髁状突病变。4。下颌骨后前位片此片可显示双侧上下颌骨的后前位影像。可用于观察升支骨质改变，并可清晰地显示上下颌间隙。 5下颌骨开口后前位主要用于对比观察两侧髁状突内外极的影像。对髁状突骨折的移位方向、髁状突两侧发育不对称、髁状突骨瘤有诊断价值。6下颌骨

18、升支切线位片用于检查一侧升支外侧骨密质膨出、增生及破坏情况。下颌骨边缘性骨髓炎时常需拍此片。7颞下颌关节侧斜位片亦称许勒位，用于检查关节间隙及髁状突、关节结节、关节窝的骨质改变。临床上髁状突骨折、脱位、肿瘤、先天畸形以及颞下颌关节紊乱病常用此片。8髁状突经咽侧位片此片可显示髁状突前后斜侧位影像，骨质的微细结构显示好。对颞下颌关节紊乱病髁状突器质性改变、髁状突高位骨折及髁状突肿瘤的诊断有较大价值，但不能用于检查关节间隙。9口腔体腔摄影片 口腔体腔摄影片可显示上颌或下颌全部牙列及其周围颌骨骨质情况。常用于检查单颌牙列情况及较大范围的颌骨病变。下颌体腔片可以清楚地显示颏部骨质变化为其突出优点。上颌体

19、腔片可显示鼻腔及上颌窦的影像，因而对断根进入上颌窦的患者，可用此片检查。体腔片因焦点距胶片距离较近，被照组织放大，因而可清晰地显示组织如骨小梁、牙周膜的细微结构。(二)体层检查1曲面体层摄影片曲面体层分为上颌、下颌、全口牙位三种位置，以全口牙齿位最为常用。全口牙位曲面体层片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。下颌位曲面体层片和上颌位曲面体层片则分别主要用于观察上颌或下颌的病变，其所显示相应影像可比在全口牙位曲面体层片上更为清楚。2上颌侧位体层此片常用于观察上颌骨及上颌窦病变，包括病变范围、是否侵及翼板、翼腭窝、颞下窝等。也可显示口腔上颌窦瘘及上颌骨病变与上颌窦的关系。3上颌后前位体层片上颌后前位体层主要用以观察上颌病变与上颌窦、筛窦、眶底、鼻腔及颅底的关系，体层域据临床需要选择，最常用的有第一磨牙层和翼突层。上颌第一磨牙层可较好地显示上颌窦病变。翼突层显示翼突及中颅窝底最好。4颞下颌关节侧位体层片此体层片可避免周围解剖结构与关节影像重叠，因而可较好地显示髁状突、关节结节及关节窝的骨质改变及关节间隙。多用于颞下颌关节疾病的检