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喘证问诊.doc

1、喘 证【定义】喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证。【病因病机】喘证的病因有外感、内伤两大类。外感六淫侵袭肺系;内伤饮食、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳而成。【望、闻、切诊重点内容】一、望诊重点:1、呼吸(如呼吸深长有余,呼出为快或呼吸短促难续,深吸为快)2、面色(如面色如常,或面颧潮红,或面青唇紫等)3、舌(舌质淡红、红、暗红,舌苔薄白、薄黄、黄腻、白腻等)4、是否有张口抬肩,鼻翼扇动二、闻诊重点:呼吸(气粗声高或气怯声低)三、切诊重点:脉象之浮沉、数缓、濡滑等各种情况;四、病史采集基本项目,问诊重点1、 起病时间:包括本次发病时间

2、和整个病程时间;2、诱发因素: 外感风寒、风热,饮食不当,情志不调等。3、主症特点:喘证症状的轻重轻者仅表现为呼吸困难,不能平卧;重者稍动则喘息不已;甚则张口抬肩,鼻翼扇动;严重者,喘促持续不解,烦躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根。加重/缓解的因素:感受外邪、饮食不调、情志不调、劳累可加重;休息或畅情志可缓解等。发作频率和持续时间:如喘促不止,或间有喘促等,如间有喘促,则每次喘促持续多长时间。既往发作情况:既往有无发作,如有发作,则发病的诱因、症状、诊断为何病何证、经何法何方治疗后缓解。4、伴随症状:如咳嗽咯痰、胸闷胸痛、肢肿、发热恶寒、自汗畏风等。 5、诊疗经过:发病后何时何地诊

3、断为什么病、什么证,是否治疗,给予什么法、什么方药治疗,结果如何,症状如何变化(好转、进展还是出现新症状,喘证程度的变化,病变脏腑变化,虚实的演变等) 。6、刻下症状及中医十问。7、过去史,过敏史,个人史,家族史等。【以喘为主要表现的常见疾病】一、 支气管哮喘:1、症状:反复发作性的呼吸困难,多有季节性,日轻夜重,可由吸入性过敏原诱发,症状可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解,缓解期无任何症状。2、体征:发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主。缓解期无任何体征。3、辅助检查:血常规:可有嗜酸性粒细胞增高。血清 IgE 升高。肺功能:发作时有关呼气流速的指标均显著下降。X 线胸部检查:发作时可见

4、两肺透亮度增加,呈过度充气状态,并发感染是可见肺纹理增加。二、 喘息性支气管炎:1、症状:平素有慢性咳嗽,咳嗽长期、反复、渐重,冬春季节为重,咯白粘痰或泡沫状痰,合并感染时咯黄浓痰。吸入刺激性气体后可出现喘息。2、体征:发作期可有散在干、湿罗音,多在背部及肺底部,咳嗽后可消失,喘息时可闻及哮鸣音3、辅助检查:血常规:急性发作或合并肺部感染时,白细胞计数及中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞增多。X 线检查:早期无异常,随病情反复发作,可见肺纹理增粗、紊乱,以下肺野较明显。肺功能:早期无异常,随病情发展,可出现阻塞性通气功能障碍的表现。痰涂片及培养:可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌等,以及较多的

5、嗜酸性粒细胞。三、 肺气肿1、症状:在原有咳嗽、咳痰等慢支症状上逐渐加重的呼吸困难,劳力性气促。2、体征:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,呈桶状胸,呼吸运动减弱,呼吸深度变浅,频率增快;触觉语颤减弱或消失;叩诊呈过清音,心界缩小或不易叩出,肺下界下移,下界活动度减小;听诊呼吸音减弱,呼气延长,心音遥远3、辅助检查:X 线胸部检查:胸廓扩张,肋间隙增宽,横膈降低,纵膈变窄,心影狭长,两肺野透亮。肺功能:功能残气量、残气量和肺总量增高,残气量与肺总量比值增大,反应气道阻塞和气流受限的指标均下降。心电图:肢导联普遍低电压。四、 心源性哮喘1、症状:喘息呈劳力性、夜间阵发性,端坐呼吸,肺水肿咳嗽可并咯粉红

6、泡沫样痰,体力明显下降及。心排量下降明显时出现少尿、肌酐升高等肾功能不全症状。2、体征:可出现紫绀、脉压差减小,心动过速、心律失常。心左界扩大,可闻及舒张早期奔马律,第二心音亢进,可出现交替脉。肺部听诊可及肺底细湿罗音。3、辅助检查:血浆脑钠素(BNP)升高,并与左室功能不全程度不全呈正相关。心电图可现心室肥大,心肌缺血、劳损等征相。心超可显现心功能的位置、程度,在心衰诊断中有相当的价值。X 线胸部检查可示心脏扩大、肺静脉扩大、肺门阴影扩大模糊、肺纹理增强。【类证鉴别】一、 喘证与气短:喘证与气短同为呼吸异常,喘证表现为呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚子,实证气粗声高,虚证气弱声低;短气即少气,主

7、要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚。二、 喘证与哮证:喘指气息言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚。哮指声响言,必见喉中哮鸣有声,有时亦伴有呼吸困难。传未必见哮,而哮必兼喘。【辨证的基本内容】一、 喘证首先分辨虚喘、实喘:实喘呼吸深长,呼出为快,气粗声高;虚喘呼吸短促,深吸为快,气怯声低。二、 实喘分辨外感、内伤;兼见表证者为外感,无则为内伤。三、 虚喘者分辨病变脏腑:实喘:呼吸深长,呼出为快,气粗声高;肾虚:静息时亦气急,动则尤甚,伴颧红、怕冷、腰膝酸软;心气、心阳虚衰:喘息不已,伴紫绀、心悸、浮脉、脉结代。【分型及治疗】一、 风寒袭肺1、 主症:喘促胸闷,痰稀白

8、而带泡沫,常兼有风寒表证。舌苔薄白而滑,脉浮紧。2、 病机:风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。3、治法:宣肺散寒。4、主方:麻黄汤合华盖散加减二、 表寒肺热1、 主症:胸胀或痛,息粗,痰吐稠粘,咳而不爽,伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴。苔薄白或黄,脉浮滑。2、 病机:寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆。3、治法:解表清里,化痰平喘。4、主方:麻杏石甘汤加减。三、 痰热郁肺1、 主症:喘促鼻煽,胸部胀痛,咳痰黄稠难出或间夹血丝,伴烦闷身热,喜冷饮,尿赤,大便干结。舌红,苔黄腻,脉滑数。2、 病机:邪热蕴痰,痰热壅滞,肺失清肃。3、治法:清热化痰,宣肺平喘。4、主方:桑白皮汤加减四、

9、痰浊阻肺1、 主症:喘而胸闷,痰多黏腻色白,恶心,纳呆,口黏不渴。舌苔白厚腻,脉滑。2、 病机:中阳不运,积湿生痰,痰浊雍肺,肺失肃降。3、治法:祛痰降逆,宣肺平喘。4、主方:二陈汤合三子养亲汤加减。五、 肺气郁痹1、 主症:由情志刺激诱发,突然呼吸短促,胸闷胸痛,咽中如窒,无明显痰鸣。平素多抑郁,失眠、心悸。苔薄,脉弦。2、 病机:肝郁气逆,肺气不降。3、治法:开郁降气平喘4、主方:五磨饮子加减六、 肺脏虚损1、 主症:喘促少气,气怯声低,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或见咳呛痰少质黏,烦热而渴,面颧潮红。舌质淡或有剥苔,脉软弱或细数。2、 病机:肺气亏虚,气失所主;或肺阴耗损,肺失清肃。3

10、、治法:补肺益气养阴。4、主方:生脉散合补肺汤。七、 肾虚不纳1、 主症:喘促日久,呼多吸少,动则更甚,面青唇紫,舌质淡,苔白或黑而滑,脉沉弱;或面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。2、 病机:肺病久而及肾,肺肾俱虚,气失摄纳。3、治法:补肾纳气。4、主方:金匮肾气丸合参蛤散加减。八、 正虚喘脱1、 主症:喘息剧烈,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,面青唇紫,汗出如珠。脉浮大无根,或间歇止,或模糊不清。2、 病机:肺气欲绝,心肾阳衰。3、治法:扶阳固脱,镇摄肾气。4、主方:参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。【相关经典文献】一、 内经灵枢本脏:“肺高则上气,肩息咳。 ”二、 丹溪心法丹溪心法喘病:“七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。 ”三、 临证指南医案临证指南医案喘:“在肺为实,在肾为虚。 ”四、 类证治裁类证治裁喘证:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾。 ”

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