呼-慢性支、肺大泡-吐汗.doc

1、1新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 015 住 院 号 173511 医 保 号 030600035501姓 名 吐 汗 工 作 单 位 无 性 别 女 性 住 址 阿 勒 泰 市 解 放 路 553年 龄 75 岁 入 院 日 期 2008-11-1 11 时 29 分 族 别 维 族 记 录 日 期 2008-11-1 20 时 30 分籍 贯 新 疆 病 史 陈 述 者 患 者 本 人婚 否 已 婚 可 靠 性 可 靠 职 业 家 属 主 诉：反复咳嗽、咳痰 5 年余，加重伴发热 2 天。 现病史：患者自诉 2003 年开始出现咳嗽、咳痰不伴气 喘

2、 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰， 痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 止 咳 治 疗 有 效 。 半 月 前 因 上 述 症 状 加 重在 我 内 科 以 “慢 性 支 气 管 并 肺 感 染 ”治 疗 ， 住 院 期 间 胸 部 CT 片 示 “右 上 肺 大 泡 ”， 后好 转 出 院 。 2 天 前 咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温） ，家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，

3、二便无异常，入眠欠佳。患者自诉 2004 年开始出现头痛、头晕不适去医院测血压 160/100mmHg，诊为“高血压病” 。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达 200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平 1 片/每日一次，血压多波动在 150/100140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心前区疼痛史，否有夜间阵发性 呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：173511）婚姻史： 家族史：体 格 检 查 体温 37.1， 脉搏 90 次/分 呼吸 19 次 /分 血压 170/10

4、0Hg一 般 状 况： 发育正常，营养一般，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无

5、抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，右侧呼吸动度减低，触语颤弱，叩肺部右上呈过清音反响，听诊右中上肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，左侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心 脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 90 次/ 分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区2奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及病历续页姓名 吐汗 科别 急 床号 015 住院号 173511 医保号 030600035501枪击音。腹

6、 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（） ，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih 征（-） ，Oppenheim 征（） ，Gordon 征（）,Chaddock 征（）,Hoffmann 征（） ，Kernig 征（） ，

7、Brudzinski 征（） 。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。病 历 摘 要患者自诉 2003 年开始出现咳嗽、咳痰不伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰， 痰量一般不多，每年发作持续 2 个月以上。 半 月 前 因 上 述 症 状 加 重 在 我 内 科 以 “慢 性 支 气 管 并 肺感 染 ”治 疗 ， 住 院 期 间 胸 部 CT 片 示 “右 上 肺 大 泡 ”， 后 好 转 出 院 。 2 天 前 咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温） ，本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳

8、。患者自诉 2004 年诊为“高血压病” 。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达 200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平 1 片/每日一次，血压多波动在150/100140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心前区疼痛史，否有夜间阵发性 呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。体温 37.1， 脉搏 90 次/分 呼吸 19 次 /分 血压 170/100Hg营养一般，神志清楚，皮肤粘膜无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点， 。全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿， ，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射

9、存在，颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，气管居中， 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，右侧呼吸动度减低，触语颤弱，叩肺部右上呈过清音反响，听诊右中上肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，左侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，叩心界不大，听诊 心率 90 次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛

10、（） ，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染，右肺大泡。入院诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期） 初步诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发作期）2.右肺大泡 2.右肺大泡 3.高血压病 3 级（高危） 3.高血压病 3 级（高危）补充诊断： 经治医师签名：金斯 经治医师签名：金斯 经治医师手签： 经治医师手签：3病历续页姓名 吐汗 科别 急 床号 015 住院号 173511 医保号 0306000355012008-11-1 20 时 30 分 首次病程记录 患者，吐汗，女性，73 岁，维族，家属，反复咳嗽

11、、咳痰 5 年余，加重伴发热 2 天再次入院。患者自诉 2003 年开始出现咳嗽、咳痰不伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰， 痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 止 咳 治 疗 有 效 。 半 月 前 因 上 述 症 状 加 重 在 我 内 科 以 “慢性 支 气 管 并 肺 感 染 ”治 疗 ， 住 院 期 间 胸 部 CT 片 示 “右 上 肺 大 泡 ”， 后 好 转 出 院 。 2 天前 咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷

12、、发热（未测体温） ，家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。患者自诉 2004 年开始出现头痛、头晕不适去医院测血压 160/100mmHg，诊为“高血压病” 。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达 200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平 1 片/每日一次，血压多波动在 150/100140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心前区疼痛史，否有夜间阵发性 呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。体温 37.1， 脉搏 90 次/分 呼吸 19 次 /分 血压 170/

13、100Hg发育正常，营养一般，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，右侧呼吸动度减低，触语颤弱，叩肺部右上呈过清

14、音反响，听诊右中上肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，左侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 90 次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（） ，肠鸣音活跃，无血管杂音。双下肢无可凹性

15、水肿。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染、右肺大泡。诊断依据： ()患者慢性有咳嗽、咳痰，冬春季节明显。(二) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性 痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳” 、“痰” 、 “喘”等症状任何一项明显加剧。根据4咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月而有明确的客观检查依据(如 x 线、呼吸功能等) 可亦诊断。（三）肺部呈过度清音，右中上肺呼吸音消失，左下肺底常有湿罗音。 病历续页姓名 吐汗 科别 急 床号

16、015 住院号 173511 医保号 030600035501原发性高血压的诊断要点1临床表现及诊断 原发性高血压病人多在中年之后发病起病容缓慢；病人可有头昏、眩晕、头部胀痛、颈部僵硬感、烦躁、记忆力下降、失眠等表现但部分病人可以没有任何明显症状。患者的临床表现并无特异性，诊断的主要依据是：血压高于正常水平；排除继发性高血压存在。在明确判断后为了估计高血压的严重程度和对靶器官的影响应对原发性高血压病人进行危险分级。鉴别诊断一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或

17、家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或) 肺气肿则难于区别。二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾) 。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或 cT 可以鉴别。三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等) 。经 x线捡查和痰结核菌素捡查可以明确诊断。 四、肺癌 患者年龄常在 4()岁以上，特别是有多年吸

18、烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X 线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。x 线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。初步诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期）2.右肺大泡 3.高血压病 3 级（高危）诊疗计划一、急性发作期的治疗()控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素 G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。

19、能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。(二)去痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用怯痰、镇咳药物以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰有或痰量较多者应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。右肺大泡已超过肺野70，有条件可行手术治疗。(三) 气雾疗法 气容湿化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如谈液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助也可加入抗生素及痰液稀释剂。（四） 患者血压水平已达高血压病 3 级，故 需联合降压药物治疗，氨氯地平与血管紧张素转换酶抑制药

20、(AcEl)合用。氨氯地平可减轻高血压病人5的左室心肌重量，改善左室舒张功能，在运动状态下可较好地降低舒张压和心率。因可增加肌酐清除率，所以可安全地用于肾功能不全高血压病人的降压治疗。此外，该药可使胰岛素敏感性增强，改善胰岛素抵抗。经治医师签名：金斯 日期：20081116病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 06 住院号 164516 医保号7诊疗计划治疗.1、一般辅助治疗 （1） 每年给予流感疫苗,因为 COPD 病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在 6 年后复种. （2） 戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1 轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似

21、.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少 COPD 死亡的危险性. （3） 氧疗 长期 O2 疗可延长低氧血症 COPD 病人的生命.24 小时方案优于夜间 12 小时方案.O2 疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2 中毒不是问题,且高碳酸血症病人的 PaCO2 增加很少 .鼻导管吸 O2 的流量能使 PaO2 60mmHg(SaO2 90%) 即足够 ,在病人休息时通常流量3L/min.O2 （4） 营养 许多进展的 COPD 病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明

22、显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.2、 药物治疗 （1）支气管扩张药物 A 2 -激动剂, 尽管多数 COPD 的气道阻塞是不可逆的,但在吸入 2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性 B 抗胆碱能药物,异丙托溴铵 ,对于 COPD,比 2 -激动剂的支气管扩张作用强, C 茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力. D 皮质激素对多数慢性稳定的 COPD 病人无益处.然而,15%20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入 2 -激动剂后,FEV1 的改善25%.只有在病人已接受其他主

23、要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松 0.5mg/kg,24 周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗 COPD 的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素(57 天),并快速减量有益于 COPD 急性加重. 以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制 COPD 患者的咳、喘、痰症状。（2）抗生素 对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的 1014 天期间注意痰性状的改变.（3）分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引

24、起 COPD 气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。（4） 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人,可使用纯人体 1 -抗胰蛋白酶(60mg/kg 静脉给予,每周 1 次)治疗,可使血清 1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的 35%).由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的 PI* ZZ 者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑 1 -抗胰蛋白酶治疗.（5）对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期 O 2 疗纠

25、正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.3、机械通气 4、手术：在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活，50 岁的严重损害的病人,应考虑肺移植，5、肺康复：它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。已被充分证实的效益包括：减少呼吸困难，减少住院次数， 加强有氧耐力，提高生活质量。参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活态 度，从而获得最佳效益。 8本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部 B 超等助诊疗，必要时行肺 CT 等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。经治医师签名 ：顾琴经治医师手签 ：910