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1、第一篇 概论第五章 院前急救医学基础与实践第一节 院前急救常用急救技术三其他常用院前急救技术（三）呼吸机应用无创正压机械通气有创正压机械通气人工机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段之一。从事危重病急救的医护人员常需要对患者使用呼吸机.因此他们对呼吸生理学基础要有一定的了解，并了解各种类型呼吸机的性能，只有把握好呼吸机使用的适应症，根据病人的病情选择相应的呼吸机和正确的参数，才能提高抢救成功率。目前临床上常用的人工通气方法包括有创机械通气和无创机械通气。前者需要行气管插管或气管切开。临床上常常是在呼吸衰竭危及生命时，才考虑进行有创通气治疗. 后者是指经鼻罩/口鼻面罩进行气道正压机械通气，避免了气管插

2、管或气管切开的有创操作及相关并发症，主要用于较轻的呼吸衰竭病人的治疗.无论哪一种方法,目的都是改善通气，换气功能，减少呼吸机作功。有创和无创机械通气各有其相应的适应证,两者在人工通气治疗中起到相互补充的作用. 无创机械通气不能保障有效的呼吸道引流和稳定的通气状态，因此当无创机械通气失败时,应果断改为有创机械通气,以免延误抢救时机. (见表 1-5-1-1)无效无效 有效（表 1-5-1-1）有创/无创正压机械通气在呼吸衰竭中的应用无创正压机械通气12 小时后气促等症状无改善，PaCO2 下降16%，PH7.30，PaO240mmHg不能耐受面罩；需气管插管来处理分泌物或保护气道（有呕吐误吸可能

3、） ；血流动力学不稳定气管插管有创正压通气气促改善，反常呼吸消失，辅助呼吸运动减弱，血氧饱和度增加继续应用呼吸衰竭常规积极治疗鼻罩或面罩无创正压通气无创正压机械通气主要是通过压力支持通气的方式达到辅助通气的目的，自 70 年代后期在临床应用以来，技术逐渐成熟，在急/慢性呼吸衰竭中的应用越来越多，取得了很好的临床治疗效果。目前最常用的呼吸机工作模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道正压 (bilevel positive airway pressure，BiPAP)。CPAP 是指无论在吸气相和呼气相，呼吸机均给予恒定不

4、变的正压，能更好地增加功能残气量，防止肺泡塌陷，但不具有同步及控制呼吸的功能，在治疗压力较高时，患者感觉呼气阻力大，呼气困难。BiPAP 则在患者吸气时给予较高的压力支持，保证足够的潮气量，呼气时压力下降到合适的水平，保证气道开放和防止肺泡塌陷，呼气阻力降低。一、 .适应症 关于无创机械通气适应症的选择国内外都在探索中,目前认为用于以下几种疾病引起的呼吸衰竭可以得到一定疗效.1， COPD 急性加重期; 2， 急性心源性肺水肿; 3， 急性肺损伤和 ARDS; 4， 严重肺部感染; 5， 支气管哮喘; 6， 神经肌肉疾病; 胸廓畸形等 ,7， 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗及有创机械通气撤离后

5、的序贯通气治疗.二、 禁忌症 包括绝对禁忌症和相对禁忌症 1， 绝对禁忌症: 呼吸/心跳停止或自主呼吸极弱; 意识不清; 出现误吸可能性大的患者; 合并其他脏器功能衰竭(血流动力学不稳定, 消化道大出血 /穿孔, 严重脑部疾病); 面部手术，创伤或畸形; 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘，不合作者. 2， 相对禁忌症: 气道分泌物过多; 排痰障碍; 极度紧张 ; 严重酸中毒, 低氧血症;近期上腹部手术后, 特别是要胃肠减压者三、 使用前准备 1， 患者心理准备 2， 对患者和家属作好解释工作, 讲清此方法能帮助患者呼吸，是治疗呼吸衰竭既有效又安全的措施，以消除患者恐惧心理，取得患者的配合。并摆好

6、体位.3， 仪器准备 4， 检查电源,管道连接情况。常用的连接方法有鼻罩/面罩./ 接口器等.一般轻症患者先试用鼻罩,比较重症的患者需用面罩.四、 操作程序 1， 在吸氧状态下将鼻罩/口鼻面罩 与患者连接2， 调节好头带的松紧度(见图 1-5-1-1 与 1-5-1-2)，避免过紧或漏气（图 1-5-1-1）鼻罩与患者连接方式（ 图 1-5-1-2）口鼻面罩与患者连接方式3， 开动呼吸机4， 选择好通气模式,调节好参数:（见表 1-5-1-2）无创正压机械通气常用的参数参考值参数 参考值吸气压力 4-8cmH2O 开始，逐步上调 2-4cmH2O 至 10-25cmH2O呼气压力 从 2-3c

7、mH2O 开始逐步上调至 3-5 cmH2O吸气时间 0.8-1.2 秒呼吸频率 16-30 次/ 分潮气量 7-15ml/kg5， 最后再连接好呼吸机管道，使患者的呼吸道通过鼻/口鼻面罩、管道与呼吸机连接成相对封闭的环境(见图 1-5-1-3)，（图 1-5-1-3）五、 注意事项 1 用呼吸机前，先用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩。2 监测生命体征; 意识、呼吸频率、心率、血压、 SaO2 等，并监测血气，随时调整参数。3 了解患者的主观感觉；如果患者仍感觉呼吸窘迫，适当提高吸气压力直至患者感觉吸气舒适。4 避免排痰障碍:鼓励患者间歇主动咳

8、嗽排痰 ,以提高无创通气的疗效,同时也有利于感染的控制.5 减轻胃胀气,防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(25cmH2o),必要时留置胃管负压吸引.6 防止误吸:应避免在饱餐后使用 ,适当头高位或半卧位,应用胃动力药7 避免面部皮肤损伤: 与鼻面罩接触的面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃甚至坏死，是最常见的并发症，直接影响呼吸机的继续使用。罩的大小,固定的位置/松紧度应正确, 必要时间歇松开罩让患者休息,有创正压机械通气有创正压机械通气目前仍是治疗重症呼吸衰竭最常用的方式，适用于经过积极对症及病因治疗或无创正压机械通气治疗后，症状无改善的各种原因导致的急，慢性呼吸衰竭患者。它能够维持适

9、当和稳定的通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，保障呼吸道的有效引流，为抢救赢得时间。缺点是创伤和并发症多。对应用呼吸机治疗时机的把握，现认为宜早不宜晚。一、 适应症 1， 各种原因导致的呼吸，心跳骤停复苏后；2， 肺部疾病：包括 ALS 和 ARDS; 危重支气管哮喘；慢性呼吸衰竭急性恶化；严重肺炎等。当患者呼吸减弱10 次/min，或35 次/min，大汗淋漓，张口呼吸或呼吸不规则，即使鼻导管给氧 PaO2 仍大于 60mmHg, 仍应及时应用呼吸机治疗。COPD,支气管哮喘患者因缺氧或二氧化碳潴留引起意识改变，或因呼吸衰竭引起循环障碍时应考虑机械通气。3， 胸部外伤后 有反常呼吸运动的病人及一般

10、给氧方法无法纠正的低氧血症者4， 心脏疾病： 常见的有充血性心力衰竭合并呼吸衰竭；急性肺水肿，急性心肌梗死出现心搏骤停，心，肺复苏后，5， 急性通气性呼吸衰竭 常见的病因包括各种中毒，脑炎，脑外伤及脑血管疾病导致的呼吸中枢抑制；神经，肌肉病变如格林-巴利综合征，重症肌无力，脊髓灰质炎等引起的肺泡通气不足。6， 预防呼吸衰竭 对严重创伤，昏迷等疾病，估计患者在短时间内可能发生呼吸衰竭，可预防性应用机械通气。7， 外科手术后呼吸支持；二、 禁忌症 呼吸机治疗严格来说没有绝对的禁忌症，对危重病人的抢救，强调衡权利弊，临床上一些情况应用机械通气时可能使病情加重，但多属相对禁忌症，在经过适当处理后，可使

11、用适当的机械通气方式。这些情况包括：1， 大咯血，窒息者 不宜立即行呼吸机正压通气，可在高频通气治疗的同时迅速清除气道内的血块或误吸物后再行机械通气2， 气胸/大量胸腔积液 应立即行胸腔闭式引流，以免机械通气加重气胸或循环障碍。3， 低血容量性休克 正压通气会加重原有的休克 ，但如果低血容量性休克 已造成患者呼吸功能障碍，危及生命，也应立即应用呼吸机，同时再尽快补足血容量。4， 严重肺大疱 应用小潮气量，较低压力的机械通气方法，以免肺大疱破裂加重病情。三、 使用前准备 呼吸机管道的连接及电源，气源的准备四、 操作程序1， 建立人工气道（气管插管或气管切开 见相关章节）2， 通气模式的选择 机械

12、通气的模式很多，可根据各种模式的特点和病人的具体病情以及治疗效果选择相应的模式。常用的模式有：辅助-控制通气(A/CV) ，间歇指令通气(IMV)与同步间歇指令通气(SIMV)，压力支持通气 (PSV)，连续正压通气(CPAP)，呼气末正压通气(PEEP)，压力调节容量控制通气(PRVCV)等.多种模式的联合应用，不但能达到最佳通气效果，还能提高机械通气的安全性，常用的通气联合模式包括：SIMV+PSV, SIMV+PSV+CPAP 及 PEEP 与其他模式的联合应用等。3， 机械通气模式与参数的设置（见表 1-5-1-3）常见疾病机械通气初期通气模式和参数的设置（表 1-5-1-3）疾病 模

13、式吸氧浓度(FiO2)潮气量(VT) ml/Kg呼吸频率(f) 次/分吸呼比(1:E)呼气末正压(PEEP)cmH2O心肺复苏后，呼吸肌肌力减退一般用 CV 模式，有自主呼吸但能力较差时，也可用 AV 模式,如SIMV,PSV 等100 68 812 1:2 严重低氧时，加适当 PEEP药物过量 CMV A/C IMV/SIMV 100 810 812 1:2 05ARDS容量控制通气+PEEP，PRVC+PEEP，SIMV+PEEP100 68 2025 1:2 515（一般812）反比通气 100 68 812 2:1 2.55肺水肿 CMV A/C IMV/SIMV 100 810 10

14、12 1:2 2.515危重哮喘CMV A/C IMV/SIMV，PSV+PEEP，PRVCV100 510 812 1:42.510（低于内源性 PEEP水平）COPD，II型呼吸衰竭CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV 100 510 1012 1:342.510（低于内源性 PEEP水平）低血容量性休克CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV，PSV100 810根据CO2 水平而定1:2 054， 呼吸机报警范围的设置（见表 1-5-1-4）常用报警指标的初步设定（表 1-5-1-4）报警指标 设定分钟通气量上限 1012L/min分钟通气量下限 4L/min吸

15、气潮气量上限 高于设定值的 10%15%吸气潮气量下限 低于设定值的 10%15%呼吸频率上限 2025 次/分（或视具体病情而定）呼吸频率下限 56 次/分钟气道压力上限 高于气道分压 10cmH2O气道压力下限 低于气道分压 510cmH2OPEEP 下限 低于设定值 35 cmH2O吸氧浓度 设定值的5%10%5， 呼吸机工作状态的检查 先用呼吸气囊进行人工过度通气，产生轻度的呼吸性碱中毒，使自主呼吸有所抑制，同时将呼吸机与模拟肺相连接，确认呼吸机能正常工作后再与人工气道相接。五、 注意事项 1， 根据初设参数机械通气治疗一段时间后，需对疗效，患者的反应，舒适度进行评估，进一步调整通气参

16、数，以提高疗效。2， 初接受呼吸机治疗时，应观察患者呼吸运动情况，掌握呼吸音，心音等体征；3， 监测患者的生命体征，包括心率，心律，动脉血氧饱和度，血压神志和精神状况等4， 初设吸氧浓度 100%，应尽快，尽可能减低吸氧浓度，可通过调整通气参数，加用 PEEP 等方式提高动脉血氧饱和度。一般认为吸入氧浓度应维持在 50%以下。5， 定时检查人工气道，注意有无管道漏气，气管导管脱出或进入一侧支气管；检查气囊压力的大小。6， 机械通气 12 小时后行血气分析检查，调整呼吸机参数。7， 如出现人机对抗，首先应从患者病情方面考虑予以排除，其次要考虑呼吸机方面的问题，必要时给予镇静剂，肌松剂参考文献陈荣

17、昌执笔 刘又宁审阅 无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志2002 年 3 月第 25 卷第 3 期 130134曹志新 王辰 无创机械通气的应用范围及指征 中华结核和呼吸杂志 2002 年 3 月第 25卷第 3 期宋志芳 张在华 呼吸机临床应用 见宋志芳主编 现代呼吸机治疗学 北京：人民军医出版社 1999。11 177181沈策 机械通气治疗期间相关的并发症 见蔡映云主编 机械通气及临床应用 上海科学技术出版社出版发行 2002 年 8 月第 1 版朱蕾 钮善福 机械通气的应用 见陈灏珠主编 实用内科学（第 12 版）人民卫生出版社 18001805张波 张健鹏 机械通气参数的评估和进一步调节 实用机械通气治疗手册 北京：人民军医出版社 2002 10 99113五