外伤性肠破裂.doc

1、外伤性肠破裂1 主诉及现病史 主诉：外伤后突发中腹部钝痛 1 小时。现病史：该患缘于劳动时由 1 米多高处跌伤，伤后病人突发出现中腹部钝痛，无腰背部及肩部放散痛，腹痛呈持续性发作，伴腹胀，排便排气停止。无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无呼吸困难，无四肢湿冷，无大汗，无昏迷。在家未经任何治疗。今因腹痛难忍直接来我院就诊，急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来，未进饮食，无大小便。2 专科情况 腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，未触及包块，肝、脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。

2、3 病情分析及鉴别诊断 本病人诊断为腹部闭合性损伤、泛发性腹膜炎。不除外（1）空腔脏器破裂：病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征，X 线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹穿可抽出血性液。 但可除外：（1）单纯腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT 检查及腹穿阴性助于诊断。初步诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎治疗计划1、二级护理、禁食水。2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、血糖、离子，免疫常规，血型、血交叉，抗体筛查试验，腹

3、部 CT（2 小时内完成）。3、拟急诊全麻下行剖腹探查术（2 小时内完成）。4、请上级医生会诊。4 主任医师查房 张东宝主任医师查房：该患为老年男性，以外伤后突发中腹部钝痛 1 小时于 2010 年 2 月 7 日 19时 30 分急诊入院。查体;腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，肺肝界位于右锁骨中线第肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。指示：病人有泛发性腹膜炎，应急诊手术探查，行术前准备，待术中所见下临床诊断。5 术后首次病程 该患今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中证实为回肠系膜三处破裂，破裂的肠系膜呈扇形离断，共计约 10

4、0cm 的回肠已无血运，且此段肠管有二处肠管破裂口，乙状结肠有一长度为 5cm 的浆肌层破裂，腹腔内积血约为 1000 毫升，行小肠部分切除、小肠吻合术，乙状结肠浆肌层修补术，手术经过顺利，下腹腔引流管 2 枚，术后安返病房，予以一级护理，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液，抗感染治疗，切除物家属看过后送病理检查。临床诊断腹部闭合性损伤5 术后首次病程 泛发性腹膜炎小肠系膜多处破裂小肠破裂乙状结肠浆肌层破裂诊断依据1、外伤后突发中腹部钝痛 1 小时。2、查体：全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，听诊未闻及肠鸣音。3、术中所见： 回肠系膜三处破裂，破裂的肠系膜呈

5、扇形离断，共计约 100cm 的回肠已无血运，且此段肠管有二处肠管破裂口，乙状结肠有一长度为 5cm 的浆肌层破裂，腹腔内积血约为 1000 毫升。治疗计划1、一级护理、禁食水。2、胃肠减压。3、补液、抗感染。4、全麻下行小肠部分切除、小肠吻合术，乙状结肠浆肌层修补术。6 术后病程记录 2010-03-01 主任医师查房张东宝主任医师查房：该患为术后第一天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2 枚腹腔引流管共引出淡血水样液 17 毫升，胃肠减压引出淡黄色液 40 毫升，留置导尿引出尿液 1900 毫升。查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧

6、张，听诊未闻及肠鸣音。指示：病情平稳，撤吸氧，监护，改为二级护理，撤导尿管，补液、营养支持治疗。2010-03-01术后第一天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2 枚腹腔引流管共引出淡血水样液 17 毫升，胃肠减压引出淡黄色液 40 毫升，留置导尿引出尿液 1900 毫升。查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。复查血常规;白细胞 13.8109/l。中性粒细胞 91.5%，红细胞 4.291012，血红蛋白 141g/l。复查肝功、离子：总蛋白 51g/l,白蛋白 27g/l,球蛋白 24g/l。氯 108.8mmo

7、l/l,钙 2.07mmol/l,钠 140.80mmol/l。今日补液，纠正电解质紊乱，营养支持治疗。补充临床诊断术后低蛋白血症术后电解质紊乱诊断依据 肝功、离子：总蛋白 51g/l,白蛋白 27g/l,球蛋白 24g/l。氯 108.8mmol/l,钙 2.07mmol/l,钠140.80mmol/l。治疗计划1、营养支持。2、纠正电解质紊乱。2010-03-02 主治医师查房杜向阳主治医师查房：该患为术后第二天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2 枚腹腔引流管共引出淡血水样液 10 毫升，胃肠减压引出淡黄色液 250 毫升，查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛

8、阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。指示：切口定6 术后病程记录 期换药，补液、三升袋营养支持治疗。2010-03-02术后第二天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，未排气、排便，2 枚腹腔引流管共引出淡血水样液 10 毫升，胃肠减压引出淡黄色液 250 毫升，查体：心肺听诊无异常，腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。切口愈合佳，无红肿、无渗出。补液、三升袋营养支持治疗。2010-03-03术后第三天，血压、脉搏稳定，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，已排气、排便，2 枚腹腔引流管共引出淡血水样液 10 毫升，胃肠减压引出淡黄色液 150 毫

9、升。查体：腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3 次/分。今日撤胃肠减压管，继续禁食。切口愈合佳，无红肿、无渗出。补液、三升袋营养支持治疗。2010-03-09病人一般状况良好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，排气、排便良好，进食无不适。腹腔引流管无液体引出。查体：腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3 次/分。今日撤腹腔引流管，切口愈合佳，无红肿、无渗出。病人及家属要求提前出院，劝阻无效，办理出院手续。7 术前小结 该患拟今日急诊全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。