小儿热病的辨治.doc

1、小儿热病的辨治来源： 育儿网 http:/发热是儿科最常见的症状，感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现，可以针对病因治疗。但临床上常有些患儿持续高热 12 月，诸法治疗不退，全身检查和实验室指标均正常，西医诊断为发热待查，因病因不明而难以退热；另有些患儿，在高热退后，往往低热持续不清，西医无特效的治疗方法，因此这些患儿转辗求治于中医。我们按中医理论，对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同，分析病因病机、邪之传变，辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型，对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效

2、，试举案剖析如下。病例 1 翁某，男，3 岁，2000 年 11 月 24 日初诊。午后发热半年。半年前腹泻，继发支气管肺炎，咳愈泻和后，发热持续不退，由外地转院来沪。已先后在其他医院住院 3 次共 3 月余，化验血常规 20 余次均正常，全身检查包括 ct、核磁共振各项均无阳性表现。每天下午发热达 38.3 ，午夜增至 39 ，凌晨热自降未净，经西药治疗，曾加服甘草清热解毒剂，汗出体表清凉，午后发热如前，拟诊“发热待查”。经介绍来中医科求治，观患儿面色淡白少华，舌红苔薄白腻，脉细数，纳少便干。为久热邪恋，有汗不解，先拟调和营卫，解肌退热。方药桂枝汤加味：桂枝 3 g、炒白芍 6 g、甘草 3

3、 g、黄芩 9 g、藿香 10 g、鸡苏散（包）10 g、生姜 3 片，红枣 3 枚，2 剂。11 月 26 日二诊：药后微汗出热降，午后发热达 38.5 ，近检双肾轻度积水，面色淡白，汗出怕风，咽痛，舌红苔薄白腻，脉细小数。表证未罢，里热起伏。再拟柴胡桂枝汤出入：柴胡 6 g、黄芩 6 g、太子参 9 g、桂枝 3 g、炒白芍 6 g、甘草 3 g、桔梗 5 g、炒牛蒡子 9 g、生姜 3 片、红枣 3 枚，3 剂。11月 29 日三诊：药后汗出递减，热势渐降，苔化薄润，胃纳已馨，大便转调，脉细小数，改投桂枝汤加青蒿 9 g、黄芩 6 g、太子参 9 g、防风 6 g、仙鹤草 15 g，7

4、剂。12 月 6 日四诊：热退已净，病情向愈，神振面淡。方用桂枝汤合四君子汤加当归 9 g、黄芪 6 g、防风6 g、糯稻根须 15 g，15 剂调扶之。按语 患儿发热虽久，热势不高，查无内病，合面色脉苔观之，辨为太阳中风营卫不和，兼夹湿热。首用桂枝加黄芩即阳旦汤，调和营卫，解肌化湿退热。药后汗出怕风，热降未净，午后热升,乃表证未罢，邪已传入少阳，太阳少阳并病，故改投柴胡桂枝汤和解少阳兼散表邪。三诊时汗出递减，热势已弱，惟久病正气已虚，余热深居难透，加太子参、仙鹤草扶助正气，助桂枝汤解肌透邪，加青蒿领邪外出，而遣余热。患儿发热虽已半年，根据症状辨证分析，病邪尚流连于太少两经，仍选柴桂汤是以柴胡

5、剂和解少阳为主，加桂枝汤兼散表邪为次，使病邪自少阳转达太阳汗出而解。前后服药 9 剂，辨证选方步步为营，终能热尽病愈。病例 2 瞿某，女，9 岁，2000 年 10 月 15 日初诊。高热连续 53 d，在外院住院已 40 d，每天壮热达 40 以上，予抗生素治疗，加服“美林糖浆”始得大汗而热降，约 5 h 后又寒战高热无汗。检查血沉(esr)63105 mm/h,腹部 b 超示肝门后腹膜大血管周围淋巴结增大。骨髓穿刺涂片：粒系增生较明显，部分细胞退行性病变；各种培养均无阳性发现。诊断“发热待查”。患儿形体羸瘦，面黄虫斑明显，舌质红，苔薄白腻，脉细弦数，刻下体温 40.1 。自诉胸脘不舒，食欲

6、不振，溲黄便调，先寒战后壮热，畏寒时盖被 2 条，颈淋巴结肿大。证属温病邪热传里与湿相合，胶结难解。先拟芳化疏解透达，藿朴三仁汤出入。藿香10 g、佩兰 10 g、川厚朴 6 g、杏仁 6 g、薏苡仁 20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻（后下）3 g、柴胡 6 g、黄芩 9 g、青蒿 9 g、白薇 9 g、薄荷（后下）3 g、滑石（包）30 g、甘草 3 g，3 剂。10 月 18 日二诊：服药 2 剂，周身微汗出，热退转平，不寒战，苔化根尚薄腻，知饥索食不多，近有咳嗽盗汗，再拟芳香益气化湿。藿香 10 g、川厚朴 6 g、杏仁 9 g、薏苡仁 20 g、砂仁（后下）3 g、白豆蔻 3 g、

7、太子参 9 g、黄芩 6 g、青蒿 9 g、白薇9 g、滑石（包）15 g、甘草 3 g、姜半夏 9 g，4 剂。10 月 22 日三诊:热势转平后未再起伏，已出院。痰咯黄稠，舌红苔微黄腻，纳少汗减。湿痰阻滞中焦，再拟芳香化痰醒胃。藿香 10 g、苏梗 10 g、川厚朴 6 g、杏仁 6 g、薏苡仁 20 g、砂仁（后下）3 g、白豆蔻 3 g、太子参 9 g、黄芩 6 g、姜半夏 9 g、橘皮 5 g、橘络 5 g、茯苓 15 g、滑石（包）15 g、甘草 3 g、青蒿 9 g、谷芽 15 g，12 剂。其后以六君子汤加味调理。按语 寒战壮热无汗持续月余，舌红苔腻，纳呆腹胀，病为湿温，高热虽

8、久，表尚未解，里热炽盛，邪尚郁于卫、气之间。故选三仁汤轻清宣化湿邪，加柴胡、黄芩以旋运少阳之枢，透开表里，使伏遏之邪，得以外达。酌加芳化淡渗之品,湿化则热无所依，热去则湿浊易化，故服药 3 剂湿热两解,则壮热迎刃而解。因此，凡湿温、暑湿、伏暑诸证，其湿热蕴伏，郁抑难解，或过投寒凉，反遏其欲出之势，每见热势缠绵起伏不已，虽投芳化淡渗、辛开苦降之剂，亦不易湿化热退，此时若参入柴、芩两药，旋运少阳之枢，使遏伏之邪透达外出,湿热俱去,病自向愈。案例 3 李某，女，12 岁，2000 年 9 月 27 日初诊。患儿不明原因连续发热 40 d，须服退热药热度方降，5 h 后又寒战高热，已住院 35 d，检

9、查 esr68 mm/h，ot 试验阳性，腹部 b 超及 ct 检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为“发热待查”“ 结核病待排”。除抗生素外已用抗痨药 1 周，未收效。就诊时见患儿体胖形高，面色萎黄，唇甲淡红，热高神清，咽红微咳，纳可，大便每 3 日 1 次，舌胖红，苔白厚腻，脉浮濡带数。证属邪热久羁，表证未罢。先拟和解通阳退热，柴胡桂枝汤出入，药后仍壮热不退，反致便下清稀，1 日 3 次，畏寒神静，脉沉细，故辨为少阴发热，选用附子汤加减，治疗仍未果。胃纳转呆，神萎乏力，苔薄白腻，热发则寒热往来如疟状，细思再辨乃邪热与湿胶滞于里，证属湿温，改用达原饮出入和解燥湿退热。草果 6 g、常山 6 g、黄

10、芩 9 g、焦白术 9 g、党参 10 g、柴胡6 g、厚朴 6 g、青蒿 9 g、白薇 9 g、姜半夏 9 g，服 3 剂。复诊：发热如前，服退热药后12 h 热又升，神萎肢软无力，苔化，前净、中薄白、根黑腻，舌转红绛，脉沉细尺弱。是湿浊渐化，久热气阴虚耗，邪已入营，转拟青蒿鳖甲汤出入。青蒿 10 g、炙鳖甲 12 g、党参 12 g、西洋参 15 g、白薇 9 g、川贝母 6 g、象贝母 10 g、生地黄 10 g、川石斛 10 g、玉竹 10 g、卷心竹 10 g、滑石（包）30 g、甘草 5 g，服 3 剂。药后汗出遍身热退净，神振纳增，舌绛，苔薄微腻。药中病所，效不更方，继上方去玉竹

11、、川贝母、象贝母，加当归、黄芪益气扶元，滋阴祛热。连服 2 周，余邪已清，恢复上学。按语 患儿发热已久，仍恶寒无汗，形体壮实，大便秘结，舌胖红，苔白厚腻，脉浮濡带数，先从伤寒六经辨证，表证未罢，邪热羁留，选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热，3 剂后寒热未解，神静不躁，大便溏薄，脉反沉细，恶寒甚，疑为邪入少阴，阴寒内盛，改用附子汤温里散寒，加青蒿、白薇欲领邪外出以退热，但未奏效。两诊均失败。思其舌质红，苔仍白腻，胃纳反呆，神萎，寒热往来如疟状，此乃湿温，邪热与湿胶滞于膜原，蕴结难解，前从六经辨证，必成败笔。后改从卫气营血辨证，速投达原饮加减，疏利透达膜原湿浊之邪，3 剂后湿浊渐化，发热未退，惟舌转红绛

12、，辨为温邪已入营分，久用药物发汗，促使患儿气阴亏耗，呈温病后期之虚热，以青蒿鳖甲汤滋阴清营,透泄邪热，重用西洋参益气扶元养阴，3 剂后药中病所，壮热即退。小结长期发热是临床诊断和鉴别诊断的难点，在儿科中多数是由感染引起，据调查由感染性疾病引起的占 63.2 ，风湿性疾病占 13.7 ，还有一部分是由恶性肿瘤和下丘脑体温调节中枢疾病引起，另有 13.0 原因不明。对于这些原因不明的发热，往往难以用西药对症治疗而收效。中医中药根据辨证论治的方法治疗热病，却有理想的效果。我们继承发扬著名的中医儿科专家董廷瑶善治热病的宝贵经验，灵活应用伤寒和温病的理论方药治疗，辨证运用多种退热方法，如解表发汗法、辛凉解热法、和解退热法、疏解宣透法和养阴退热法等，在临床上广泛应用,每每能药中病所，迅即获效。