小儿跛行.doc

1、要点 小儿跛行很常见 发病年龄不同，其病因也有所不同 髋关节是跛行最常见的发病部位，但是下肢或脊柱的任一部分发生病变都可以表现为跛行。所以这些部位都应考虑到，并给予仔细检查 激惹髋是最常见的跛行病因，而且是一个良性疾病，但是除它之外，还必须积极地考虑和排除潜在的严重疾病 对于没有外伤史的跛行儿童，在进行鉴别诊断时一定要考虑到恶性肿瘤的可能，虽然它不一定存在临床经验目前尚不具备充分确凿的临床预测规则可用来可靠地鉴别一过性滑膜炎和化脓性关节炎。但是，当同时存在发热，无法负重，C 反应蛋白 20 mg/l（或 ESR 40 mm/小时） ，且白细胞计数 12 x 109/l 时，应怀疑化脓性关节炎。

2、 1简介小儿跛行很常见。对儿童急诊科进行的一项前瞻性研究表明，跛行在非外伤儿童中的发病率为 1.8/1000。 2 这相当于在急诊科每接诊 58 例儿童就会有一例是小儿跛行。在荷兰进行的一项近期研究表明，在初级医疗机构进行就诊的 0 到 14 岁儿童中，急性非创伤性髋关节病变的年发病率为 148/100,000。 3正常步态受到干扰时常提示存在潜在病变。医生面临的难题就在于找出这一病变。跛行的鉴别诊断包括很多疾病类型：外伤性、感染性、肿瘤性、炎症性、先天性、神经肌肉性以及发育异常等等。 4 病因可以小到微不足道，也可大到危及生命。患者的年龄不同，常见的病因也不同。髋关节是跛行最常见的发病部位，

3、 2 但是下肢或脊柱的任一部分发生病变都可以表现为跛行。所以，这些部位都应考虑到，并给予仔细检查。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 James 是一名 4 岁男童，被其母亲带到您的诊所就诊。他已跛行两天，且伴有右腹股沟疼痛。除曾患一次上呼吸道感染外，他一直很健康。他已经按时接种了所有疫苗。此次发病期间，他父母给他服用了扑热息痛，但除此之外无其他定期用药史。下述哪一项病史特征最值得您关注？Your answerCorrect answera 一周前曾在幼儿园摔倒，但不严重b 既往病毒性上呼吸道感染c 体温高d 风湿性关节炎家族史e 最近曾随家人在威尔士野营度假Correct ans

4、wer: 体温高一周前曾在幼儿园摔倒，但不严重既往轻度受伤史很常见。对于这一年龄组儿童来讲，摔倒是常有的事情，而且父母有时候会出现回忆偏差，这也是可以理解的。既往病毒性上呼吸道感染病毒性疾病常见于儿童期，而且可能会引发一过性滑膜炎。 25% 的跛行儿童存在既往上呼吸道感染病史。 2 但是，这类感染病史的存在并不能排除潜在的严重病因。体温高如果患儿发热，则可提示存在感染或炎症。病毒性感染常常伴有发热，但是就本病例而言，存在发热说明患儿很可能患有关节内细菌感染或骨髓炎。髋关节化脓性关节炎虽然少见，但是一种很严重的疾病。它可以迅速地破坏股骨头，这是因为关节内压力的升高可以降低通过关节囊间隙的血供。

5、5 骨盆或股骨的骨髓炎占所有儿童期骨髓炎病例的三分之一。 5两个部位的骨髓炎都通常会使儿童出现中毒及发热症状（这与病毒性滑膜炎有所不同） 。髋关节化脓性关节炎患儿通常不愿意负重，而且喜欢将髋关节保持在屈曲位。当试图活动受累关节时，患儿会进行抵抗；此外，患儿常常存在肌肉痉挛。如果怀疑化脓性疾病，则应及早转诊患者并进行干预治疗。婴幼儿的临床表现多不典型，所以容易误诊，对于这类患儿，应降低入院标准。 6风湿性关节炎家族史就本病例而言，风湿性关节炎家族史不是很重要。大多数小儿关节炎患者的类风湿因子检测为阴性。类风湿因子为阳性的多关节青少年特发性关节炎很少在青春期前发病，而且它的临床表现与成人类风湿关节

6、炎相似。最近曾随家人在威尔士野营度假莱姆关节炎是由 伯氏疏 螺旋体引起的关节病变，当患者被携带病菌的硬蜱叮咬后可以感染此病。当莱姆病累及下肢关节时可以导致跛行。当患者处于疫区时，应考虑这一疾病，但是本例患者并不符合这一情况。 7 从美国归来的旅游者有时会出现莱姆病。莱姆病的早期皮肤表现是慢性游走性红斑。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 经诊所检查发现，James 的一般状况似乎良好。他的体温是 37.8C，并存在数枚轻度肿大的颈部淋巴结，但除此之外，其他全身检查结果均正常。他行走时呈减痛步态（为减少患肢或患侧关节的负重及负重时间而采取的行走步态，目的是减轻患肢疼痛） ，并且右脚着

7、地时间（足部与地面接触的时间）缩短。除右髋关节内旋受限外，他的其他关节均可自由活动。您认为下列哪项诊断最有可能？Your answer Correct answera Legg-Calv-Perthes 病b 激惹髋c 股骨头骨骺滑脱d 急性淋巴细胞性白血病e 化脓性关节炎Correct answer: 激惹髋Legg-Calv-Perthes 病Legg-Calv-Perthes 病（Perthes 病）是股骨上端骨骺的缺血性骨坏死疾病。它在男童中的发病率高于女童（男女发病率之比为 4:1） ，而且通常在 4 到 9 岁时发病。 10% 的 Perthes 病患者存在阳性家族史。 Perth

8、es 病患者通常身材比较矮小，而且存在骨龄发育延迟。 5它呈渐进性起病，而且早期的跛行多为无痛性。到后期，患儿会出现髋关节、大腿或膝关节疼痛。临床检查可发现典型的髋关节外展、屈曲及内旋受限。它的治疗取决于患者的年龄和放射成像检查显示的股骨头受累程度。 8激惹髋激惹髋或一过性滑膜炎是儿童期非外伤性跛行的最常见病因。 2 疼痛是它的常见临床表现，但并不一定局限于髋关节。很多患者可能存在既往感染病史，但是这不是诊断的必要条件。它的通常发病年龄是 4-7 岁，但是年龄在 18 个月到 13 岁之间的儿童均可发病。三分之二的患者是男孩。 5激惹髋是一个排除诊断。它也被称作一过性滑膜炎，但后者常表示患者具

9、有积液的影像学证据。股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱通常见于大龄组儿童，即年龄在 11 到 15 岁之间的儿童。它可以急性起病，也可以逐渐出现症状。急性淋巴细胞性白血病在进行跛行的鉴别诊断时应始终考虑到恶性肿瘤，虽然它不一定存在。医生应寻找除跛行以外的其他临床表现，如夜间疼痛、疲倦或贫血，但有可能跛行是唯一的外在症状。就本例患者而言，恶性肿瘤不是最有可能的病因。 James 的症状持续时间和性质更符合激惹髋的特征。在一项回顾性研究中，肿瘤造成的跛行仅占非外伤性跛行的 0.8%。 2化脓性关节炎化脓性关节炎儿童通常会出现中毒及发热症状。他们一般不愿意让受累侧负重，而且喜欢将髋关节保持在屈曲位。当试图

10、活动受累关节时，患儿会进行抵抗，此外，患儿常常存在肌肉痉挛。 9 10本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 您考虑 James 有可能存在激惹髋，但是又担心他的发热。正确的处理措施应包括下述哪一项？Your answerCorrect answera 口服抗生素b 卧床休息c 口服泼尼松龙d 将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验Correct answer: 将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验口服抗生素抗生素对激惹髋无任何效果。卧床休息尚无证据表明，卧床休息或牵引对患者有利。相反，卧床休息可能会促使患者继发 Perthes 病。 5 据报道，一过性滑膜炎

11、继发 Perthes 病的几率为 0-20%。 2口服泼尼松龙类固醇激素对激惹髋无任何效果。将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验激惹髋的自然病程是它会在 6 到 37 天内消退。 9如果因担心患儿存在化脓性感染而将患者转诊，则应立即进行评估，而非在门诊进行评估。与激惹髋相比，化脓性关节炎和骨髓炎很少见。 2 然而，由于化脓性关节炎可以造成非常严重的破坏作用，所以在过去，为了明确诊断，很多儿童会被收入医院接受数天治疗。 9 为了降低住院率，人们制定了一些诊断流程，用于鉴别化脓性关节炎和一过性滑膜炎。 6 9 10这些流程包括血液化验。一项近期回顾性研究发现，目前尚不具备充分确凿的临

12、床预测规则可用来可靠地鉴别一过性滑膜炎和化脓性关节炎。当同时存在发热，无法负重，C 反应蛋白 20 mg/l（或 ESR 40 mm/小时） ，且白细胞计数 12 x 109/l 时，则应怀疑化脓性关节炎（据两项研究表明，当这四个指标同时存在时，59% 到 93% 的可能性是化脓性关节炎） 。 1本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 由于 James 的全血细胞计数、血涂片以及血沉结果均已正常，所以医生准予他出院。 出院后他开始服用布洛芬。 有关布洛芬在儿童期骨骼肌肉疾病中的应用，下述哪一项是正确的？Your answerCorrect answera 胃溃疡是一种常见副作用。b 如

13、果担心存在心血管风险，则不应服用这类药物c 治疗炎症性疾病所用的剂量与解热镇痛时所用的剂量是相同的d 应空腹服用布洛芬e 它可以缩短激惹髋的症状持续时间Thats not right. The correct answer is 它可以缩短激惹髋的症状持续时间胃溃疡是一种常见副作用。任何一种非甾体类抗炎药都可出现消化道副作用，但是布洛芬的危险性相对较小。 11 儿童对非甾体类抗炎药的耐受性似乎高于成人。 11 溃疡很少出现。其他危险因素可以增加消化道副作用的发生率（例如同时使用类固醇药物） 。应督促患者在进餐的同时或进餐后服用非甾体类抗炎药。如果担心存在心血管风险，则不应服用这类药物虽然药物可

14、能会增加成人的心血管疾病发病风险，但这种担心对儿童用药无任何影响。 12 儿童出现心血管疾病的基线风险比较低，但是任何有关非甾体类抗炎药安全性的新证据应始终给予重视。治疗炎症性疾病所用的剂量与解热镇痛时所用的剂量是相同的对于儿童，推荐的抗炎剂量高于解热或镇痛时所用的剂量。 英国国家儿童用药处方集 (BNFC) 建议，治疗青少年特发性关节炎和其他风湿性疾病所使用的布洛芬剂量（30-40 mg/kg/天，分为 3-4 次服用）应显著高于治疗发热和轻中度疼痛时所用的标准剂量。 11应空腹服用布洛芬恰恰相反，应督促患者在进餐的同时或进餐后服用非甾体类抗炎药。这可以降低消化道副作用的发生频率。它可以缩短

15、激惹髋的症状持续时间一项随机试验表明，与安慰剂相比，布洛芬可以更加迅速地缓解患者的症状（症状中位持续时间可从 4.5 天降低为 2 天） 。 13本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 您应邀接诊了一位 14 岁男儿 Chris，他是一名滑板爱好者，自诉右腿无法负重。他已经出现右侧膝关节间歇性疼痛一个月，并服用扑热息痛进行治疗。您接诊他前一天，他的疼痛突然加重。因为身材矮小，他一直在注射生长激素，除此之外，他一直比较体健。经检查发现，他的右腿无法负重，且保持在外旋位。他的膝关节无明显肿胀、发热或压痛。下列哪一项最有可能导致患者出现上述症状？Your answerCorrect answ

16、era Osgood-Schlatter 病（胫骨结节骨骺炎）b Legg-Calv-Perthes 病c 股骨头骨骺滑脱d 发育期关节痛e 青少年特发性关节炎Thats not right. The correct answer is 股骨头骨骺滑脱Osgood-Schlatter 病（胫骨结节骨骺炎）Osgood-Schlatter 病是一种发生于胫骨结节的骨软骨病。 它通常在青春期发病，表现为胫骨结节和髌韧带疼痛肿胀，并伴有跛行或受限步态。Legg-Calv-Perthes 病Perthes 病是股骨上端骨骺的缺血性骨坏死疾病。它一般在 4 到 9 岁之间发病。虽然这不是导致 Chris

17、 症状的最可能原因，但是仍有一定的可能性。股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺（股骨上端）滑脱在男童中的发病率是女童的 2 倍，而且一般在 11 岁到 15 岁之间发病。其发病率位于 1/100 000 到 7/100 000 之间。大多数病例原因不明，但是与内分泌系统疾病（特别是甲状腺功能减退）存在一定的关联。接受生长激素治疗是一个已知的危险因素。 14它的起病方式为： 急性起病（少于 3 周） 慢性起病 慢性起病急性发作。根据患者是否可以负重，可将其分为“稳定性“ 和“不稳定性“疾病。由于它的疼痛可以从臀部牵涉到膝部，所以为诊断带来的一定的难度。发育期关节痛如果腿痛位于双侧，出现于夜间，且不伴有跛行时

18、，则可诊断为“发育期关节痛“ 。 4 这是一种良性的自限性疾病，通常累及低龄儿童。青少年特发性关节炎青少年特发性关节炎不太可能以这种方式发病，但是也需要给予考虑。通常来讲，青少年特发性关节炎会出现关节疼痛、肿胀、发热以及僵硬。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 您决定将 Chris 转入医院接受治疗。他被收入骨科，并接受了髋关节侧位片检查，结果证实了股骨头骨骺滑脱。多少股骨头骨骺滑脱患者可呈双侧发病？Your answerCorrect answera 5-20% 的患者b 25-40% 的患者c 45-60% 的患者Thats not right. The correct answer is 25-40% 的患者5-20% 的患者