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小儿黄疸.doc

1、模块八任务 6 新生儿黄疸的护理【复习提问】1.足月儿颅内出血的原因?产伤2.新生儿颅内出血的临床表现?先兴奋后抑制【案例】小儿 20 天,足月顺产,2 周末黄疸加深,粪便色变浅,拒食。体格检查:皮肤巩膜黄染,心肺无异常,肝右肋下 3.5cm,质中,脾左肋下 1cm ;血白细胞 10 X 109 / L ,血清总胆红素 265 mol / L 。临床诊断为:病理性黄疸思考:1. 发生病理性黄疸时血清总胆红素水平至少达到多少?2. 引发该患儿黄疸的可能疾病是什么?【职业综合能力培养目标】1专业职业能力:具备正确使用蓝光疗法降低患儿胆红素水平的能力;具备为感染性病因引起新生黄疸的患儿处理感染病灶的

2、能力。2专业理论知识:掌握病理性黄疸的病因、典型临床表现、胆红素脑病的诊断标准并掌握常见护理诊断及主要护理措施。3职业核心能力:具备对病理性黄疸患儿病情评估的能力;具备指导患儿家长正确喂养患儿的能力;培养学生沟通表达及合作的能力;具备为患儿制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、定义(图片)新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚,而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象,可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂,病情轻重不一,重者可导致胆红素脑病(核黄疸) ,常引起严重后遗症。 (视频)新生儿胆红素代谢的特点1.胆红素生成较多:每日新生儿胆红素生成 610mg

3、 kg(平均 8.8mgkg) ,成人胆红素生成仅为 3.8mgkg,每日生成的胆红素约为成人的 2 倍以上,其原因:红细胞破坏多:由于胎儿血氧分压低,红细胞数量代偿性增加,新生儿初生时红细胞数目相对较多,出生后血氧分压升高,过多的红细胞破坏;新生儿红细胞寿命比成人短;其他来源胆红素生成多:肝脏和其他组织中的胆红素及骨髓红细胞前体较多。正 文2二、病因(1)感染性:新生儿肝炎:大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染,以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见;新生儿败血症 、尿路感染:由于细菌的毒素作用于红细胞,加速红细胞破坏、损伤肝脏细胞,使肝脏结合胆红素的能力下降,导致黄疽加重。(2)非

4、感染性:新生儿溶血:ABO 系统和 Rh 系统血型不合最为常见; 胆道闭锁:肝肠循环受阻,胆红素排泄不畅,血清含量增高;胎粪延迟排出; 母乳性黄疽:发生率0.5% 2%; 遗传性疾病:如红细胞 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等; 药物性黄疸:如维生素 K 3、K 4、樟脑丸等; 其他:如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。三、临床表现1. 新生儿肝炎 一般黄疸于生后 23 周出现,并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅,尿色深黄,肝(脾)肿大。以结合胆红素增高为主,伴肝功能异常。2. 新生儿败血症及其他感染 由于细菌毒素作用,加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于一周内出现,或黄疸退

5、而复出并进行性加重,并伴全身中毒症状,有感染病灶 ,以脐2.结合运送胆红素能力弱:新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒,影响胆红素与白蛋白的结合。3.肝脏对胆红素摄取能力差:新生儿肝细胞内 Y、Z 蛋白含量低,出生后 510 天才可达到成人水平。早产儿血中自蛋白数量少,胆红素的联结运送延缓。4.肝脏酶系统功能不完善:肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少,且酶的活力不足,不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素,以至于未结合胆红素潴留在血液中。5.肠肝循环的增加:出生后,由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外,加之新生儿肠道内 -葡萄糖醛酸苷酶

6、活性较高,将结合的胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素,再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏,加重肝脏负担。由于上述特点,新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低,仅为成人的 1%2%,所以极易出现黄疸。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时,更易出现黄疸或使原有黄疽加重。正 文3炎、皮肤脓疱疮引起最多见。早期以未结合胆红素增高为主,或两者均高;晚期则以结合胆红素增高为主。3. 新生儿溶血病 是指母婴血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿血循环,发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。ABO 系统和 Rh 系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红素增高为

7、主。(1)ABO 血型不合:母亲多为 O 型,新生儿 A 型或 B 型多见。母亲为 AB 型或婴儿为 0 型均不发生。常因 O 型血母亲孕前接触过 A 或 B 型血,产生相应的抗体,妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血,故 ABO 溶血可有 50%第一胎发生。(2)Rh 血型不合:Rh 血型有六种抗原(C、c 、D、d、E、e ) ,具有 D 抗原者为阳性,汉族人 99.66%Rh 阳性。主要发生在 Rh 阴性孕妇,Rh 阳性胎儿,一般不会发生在母亲未输过血的第一胎,症状随胎次增重。新生儿溶血病临床表现轻重不一,Rh 溶血病症状较重,ABO 溶血病病情较轻。主要表现有:胎儿水肿;黄疸;常于生后 2

8、4 小时内出现黄疸,并进行性加重,血清胆红素浓度迅速增加;贫血:ABO 血型不合者血红蛋白多正常。严重贫血见于 Rh 血型不合,由于骨髓外造血活跃,出现肝脾肿大,严重者发生贫血性心力衰竭胆红素脑病。4. 母乳性黄疸 由于母乳中 -葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高,使肠道中未结合胆红素的产生及吸收增加所致。一般于母乳喂养后 45 天出现黄疸,持续升高,23 周达高峰 14 个月逐渐消退。患儿一般状态良好,停喂母乳 24 天黄疸明显下降,若不下降应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升,最终延迟消退。5. 先天性胆道闭锁 黄疸生后 13 周出现,并逐渐加重,皮肤呈黄绿色,肝脏进行性增大,

9、质硬、光滑,粪便呈灰白色(陶土色) 。以结合性胆红素增加为主,肝功能异常,B超检查可协助诊断。如不及时治疗 34 个月后可发展为胆汁性肝硬化。并发症:胆红素脑病 表现当血清胆红素342molL(20mgdl)可因脂溶性未结合胆红素通过血-脑脊液屏障,使大脑神经核黄染、变性坏死,以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显,引起胆红素脑病,或称核黄疸。患儿出现精神反应差,食欲不振,拒乳,以后出现笑叫、凝视、角弓反张甚至抽搐等症状。临床上分为 4 期:警告期:嗜睡、脑性尖叫、吸吮力弱、肌张力低下,时限约 1236 小时; 痉挛期:双眼凝视、-抽搐、角弓反张、呼吸节律不整,时限约 1236 小时或死亡;

10、恢复期:抽搐减少至消失,可正常吃奶;后遗症期:多在生后 2 个月左右,出现手足徐动,耳聋,眼球运动障碍,牙釉质发育不全,正 文4智力落后等中枢神经系统损害后遗症。病理性黄疸特点(高胆红素血症) (小先生:生理性黄疸)高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症,新生儿黄疸以前者多见。具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。1. 黄疸出现过早(出生后 24 小时内) ;2. 黄疸程度重:血清胆红素足月儿205.2mol/L,早产儿 256.2mol/L ;3. 黄疸进展快:每日上升85molL(5mgdl) ;4. 黄疸持续时间过长或黄疸退而复现:足月儿2 周,早产儿4 周;5. 血清结合

11、胆红素34molL(2mgdl) 。四、辅助检查 (图片)1. 血清总胆红素浓度205.2molL(12mg dl ) ,血清结合胆红素浓度34mol L(2mgdl) 。2. 血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。3. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)测定。4. 溶血的检查 红细胞、血红蛋白降低,网织红细胞和有核红细胞增高,并以未结合胆红素增高为主。并对母婴血型进行测定,检查有无 ABO 或 Rh 血型不合。五、治疗原则 1. 祛除原因,积极治疗原发病。2. 降低血清胆红素:尽早喂养,利于肠道正常菌群的建立,保持大便通畅,减少肠壁对胆红素的吸收。必要时

12、应用蓝光疗法,适当的输入人体血浆和白蛋白,防止胆红素脑病发生。3. 保护肝脏:预防和控制病毒、细菌感染,避免使用对肝细胞有损害作用的药物。4. 纠正缺氧和水、电解质紊乱,维持酸碱平衡。六、护理诊断1潜在并发症 胆红素脑病。2知识缺乏(家长) 缺乏黄疸护理的有关知识。七、护理措施1. 密切观察病情 (1)观察皮肤颜色:根据皮肤黄染的部位、范围和深度,估计血清胆红素增高的程度,正 文5判断其转归。当血清胆红素达到 85.5119.7molL (57mgdl )时,在自然光线下,可观察到面部皮肤黄染,随着胆红素浓度的增高,黄疸程度加重,逐步由躯干向四肢发展,当血清胆红素达 307.8molL(18m

13、gdl)时,躯干呈橘黄色而手足呈黄色,当手足转为橘黄色时,血清胆红素可高达 342molL(20mgdl)以上。此时,易发生胆红素脑病。(2)观察生命体征:体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向,观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化,判断有无核黄疸发生。如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现,立即通知医生,做好抢救准备。(3)观察排泄情况:大小便的次数、量及性质,如有胎粪延迟排出,应给予灌肠处理。2. 保暖 体温维持在 3637,低体温影响胆红素与白蛋白的结合。3. 尽早喂养 刺激肠道蠕动,促进胎便排出。同时,有利于肠道建立正常菌群,减少胆红素的肝肠循环,减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患

14、儿,少量多次,保证患儿营养及热量摄入的需要。4. 处理感染灶 观察皮肤有无破损及感染灶,脐部如有脓性分泌物,可用 3%过氧化氢清洗局部后,涂以 2%碘酊,保持脐部清洁、干燥。5. 实施光照疗法和换血疗法,并做好相应的护理。 (视频)6.遵医嘱用药 (1)给予白蛋白和肝酶诱导剂。以利于胆红素和白蛋白的结合,减少胆红素脑病的发生。(2)合理安排补液计划,根据不同补液内容调节相应的速度,切忌快速输入高渗性药物,以免血脑屏障暂时开放,使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。八、健康指导讲解黄疸病因及临床表现,使家长了解病情的转归,取得家长的配合。既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇,应讲解产前检查和胎儿宫

15、内治疗的重要性,防止新生儿出生时溶血症的发生。胆红素脑病后遗症,应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿,母乳喂养可暂停 14 天,或改为隔次母乳喂养,黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞 G-6-PD 缺陷者,需忌食蚕豆及其制品。患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。【课堂小结】 (学生总结)引起新生儿黄疸的疾病有:感染性:新生儿肝炎、败血症,非感染性:新生儿溶血、先天性胆道闭锁及母乳性黄疸等。病理性黄疸特点:早、重、快、久、高;血清胆红素正 文6342mol L(20mgdl)引起胆红素脑病,或称核黄疸。【案例分析】 (讨论)足月儿血清总胆红素浓度205.2molL(12

16、mg dl ) ,血清结合胆红素浓度34mol L (2mgdl)时可发生新生儿病理性黄疸。根据案例中小儿临床表现如黄疸出现时间 2 周末黄疸加深,粪便色变浅,拒食及相应辅助检查考虑引发黄疸可能的疾病为新生儿肝炎。【护考模拟】 (学生抢答并解答)( )1.足月新生儿,第一胎,男婴,出生后第三天,母乳喂养,出生后 24 小时出现黄疸,皮肤黄染渐加重。查:血红蛋白 12g/L,母血型 O 型,子血型 B 型。该患儿最有可能的诊断为A.胆道闭锁 B.新生儿生理性黄疸 C.新生儿 ABO 血型不合溶血症 D.母乳性黄疸 E.新生儿败血症( )2.对上题中患儿护理措施不包括A.给予光照疗法 B.输血浆

17、C.保暖 D.停止母乳喂养 E.给予苯巴比妥( )3.一新生儿发生败血症,后出现嗜睡、尖声哭,肌张力下降,胆红素上升至386umol/L,该患儿可能发生了A.低血糖 B.颅内出血 C.胆红素脑病 D.呼吸衰竭 E.新生儿化脓性脑膜炎( )4.新生儿病理性黄疸的原因不包括A.病毒感染 B.细菌感染 C.血型不合 D.母乳性黄疸 E.新生儿脱水热( )5. 患儿女,生后 7 天,近日来,巩膜、皮肤黄染明显,来医院就诊。查体:T 36.8、P132 次/分、R 24 次/分,精神、食欲及大小便均正常。其黄疽可能是A.病理性黄疽 B.生理性黄疽 C.胆道闭锁 D.新生儿脐炎 E.新生儿败血症【课后作业】请为病理性黄疸患儿制定相应的护理措施并预习下一节内容。

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