少女突发突止心慌.doc

1、少女突发突止心慌、心悸、晕厥病情简介患者，女性，14 岁，6 年前出现心慌，心悸，发作时不伴黑矇和晕厥，无胸闷，胸痛等不适，症 状于活动及情绪激动时易发，呈突发突止，持续数分钟至数小时不等，可行缓解。2003 年外院 ECG 检查示室性心动过速，由于可自行转复，且发作频率较低故未进一步治疗。4d 前患者无明显诱因上诉症状再发，且不能自行缓解，于外院就诊应用利多卡因静脉推注无效，后改用胺碘酮静脉推注及口服治疗，胺碘酮使用累计量为 1.28g，但效果不佳，其间曾转复为窦性心律，仅维持 lh。2d 前症状再次发作，持续不缓解，心率110120/min。为进一步行射频消融来我院，急诊以“ 心律失常，室

2、性心动过速”收治入院。2、相关检查体格检查：神志清楚，发育正常，血压 100/70mmHg，心率 126/min，心音正常，无杂音，双肺清，双下肢无水肿。实验室检查：ECG 示：室性心动过速， RBBB (右朿支传导阻滞）型（图 1);窦性心律，胸前 V4-V6 导联 T 波倒置(图 2)；生化实验正常；血常规正常；X 线胸片未见异常, 心胸比例 0. 54(图 3)；UCG 示左心室增大，收缩功能减低， LVEDD 54mm，EF44%。图 1 室性心动过速图 2 窦性心律，胸前 V4-V6 导联 T 波倒置图 3 X 线胸片3、诊断心律失常；特发性室性心动过速。4、治疗过程患者入院后为室性

3、心动过速（ventricular tachycardia, VT)，126/min ，给予维拉帕米5mg 静脉滴注，30min 后转为窦性心律，可见胸前导联 T 波倒置，考虑为电张性调整性 T 波改变。次日中午再次发作 VT，室率 128/min，未给予特殊处理，于入院后第 3 天行电生理检 查及射频消融术，于左心室间隔中下段处标测到提前体外 15ms 的电位，放电消融成功。5、讨论该病诊断是否合理？诊断的依据是什么？患者在用药转复后出现胸前导联的 T 波倒置，称为“电张调整性 T 波改变” ，主要原因是什么？误诊病例:全身肌反应亢进伴心悸误诊 12 年1、病情简介患者，女性，26 岁，间歇性

4、全身紧缩感、手足抽搐伴心悸 12 年，再发 6d，于我院内科门诊 ECG 检查发现 QT 间期明显延长，以“长 QT 间期综合征原因待查”收入心内科。患者自述入院 12 年前开始后出现间歇性全身紧缩感，伴手足抽搐、全身强直、心悸及言语不利，曾晕厥 1 次，无头晕、头痛、视物模糊、恶心、呕吐及意识丧失等伴随症状，多以上呼吸道感染或情绪波动为诱因。多次就诊于当地医院，均考虑：“癫痫” 可能，但神经系统体检、脑电图及肌电图等检查均无特殊阳性发现，亦曾接受苯妥英钠、卡马西平等药物诊断性治疗无效。入院前 6d，患者因患感冒再次出现四肢、前胸部及口唇部紧缩感及言语不利，就诊于我院内科门诊。ECG (图 1

5、)检査示 “QT 间期显著延长，QT/QTc568/625ms”；血 CK 达 1 002U/L。为明确诊 断、进一步检查治疗，以怀疑“长 QT 间期综合征”收入院。图 1 ECG 示 QT 间期显著延长既往史：可疑“脑炎”及“ 癫痫”病史，无糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病史，无颈部手术或放疗病史；否认器质性心脏病史；无特殊过敏史；否认传染病、外伤及输血史；已婚未育，月经正常。2、相关检查1）入院查体体温 36.，脉搏 70/min，呼吸 18/min，血压 110/60mmHg;般情况较差，神志清楚，情绪焦虑，表情呆板，言语不甚清楚，但应答切题。患者惧怕测血压，因为每次测量血 压时，当血压计袖

6、带充气时患者上肢即出现抽动、挛缩；轻触面部皮肤即出现面肌抽搐；口唇、牙床无发绀，牙齿发育健全，甲状腺未扪及肿大，未闻及震颤及血管杂音，双侧颈静脉轻度充盈，双肺查体未见异常，心界不大，心律齐，未闻及期前收缩、S3，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾右肋下未触及，双下肢无凹性水肿，腱反射亢进，病理反射未引出。2）入院后辅助检查A、常规实验室检查：血常规、凝血象止常；血 cTnT 及 CK-MB 水平正常；CK 明显增高，CA 1.09mmol/L(2. 202. 46)明显降低，IP 2. 27 mmol/L(0. 81 1. 61) 增高，Mg 0.70mmol/L(0. 61. 2)

7、;24h 尿 CA 1.708mmol(1. 253. 75); HCV(-), HIV (-），ANA (-)，anti-ENAs (-)，ACL (-），SSA (-)，SSB(-)，Scl-70 (-），Jo-1 (-)，Sm（-）。B、超声心动图、Holter 及 X 线胸片等检查均正常。以上检查发现，虽然 CK 明显高，但血 cTnT 及 CK-MB 水平正常，因此除外心脏病因素。血生化检查显示血钙明显降低合并血磷增高，因此患者存在低血钙。针对低血钙进行详细检查，引起低血钙的常见原因有慢性肾脏疾病，甲状旁腺功能减退等。由于肾功能正常，因此可除外由于肾脏疾病所致的低钙。进而做了内分泌疾

8、病相关方面的检查。C、内分泌检查：甲状旁腺激素3Pg/ml(1069)，明显降低；甲状腺功能检查，FT4 1.30 ng/dl(0. 561.64)，FT3 3.29pg/ml(2.473.70),sTSH 3.95U/ml(0. 345. 60)，anti-TG 2.3U/ml(40),anti-TPO 2.7U/ml(35)。D、甲状腺超声及头颅 MRI 检查未见异常；骨密度监测正常。3、诊断特发性甲状旁腺功能减退症；继发低钙血症、高磷血症、 QT 间期延长4、治疗主要针对低血钙，遂给予其碳酸钙（1 500mg/d)及 -骨化三醇（0.5g/d)口服治疗， 治疗 10d 后患者病情明显改善

9、出院。出院时患者全身紧缩感完全消失，Trousseau 征和Chvostek 征转阴；ECG (图 2)QT 间期缩短至（QT/QTc 528/56lms);血 CK 56U/U CA 24mmol/L,IP 2.06mmol/L。图 2 ECG 示 QT 间期缩短5、讨论该病例以发作性全身乏力、紧缩感伴手足抽搐、言语不利为主要临床表现，病史长达12 年，长期就诊于神经内科，并被误诊为“癫痫” 。通过各项检查，确诊为 QT 延长综合征。LQT 综合征是一类以早发、晕厥合并突发致命性室性心律失常为共同临床特点的遗传性心脏综合征。请就一下几个问题进行讨论：1）造成该病例误诊的原因是什么？2）引起肌

10、肉强直、抽搐的原因是什么？3）低血钙引起的 QT 延长的特征有哪些？长期误诊病例:表现特殊的心绞痛1、病情简介患者，男性，68 岁，阵发性胸痛 4 年余，加重 11 天，呼吸困难 2d 入院。其胸痛特点为左前胸 阵发性隐痛，有时为肩背部痛，持续 12min，疼痛后继续活动症状可消失，一直坚持每天长跑 锻炼，曾于当地医院就诊多次，考虑为“神经痛” ，给予对症处理。入院前 3 个月例行体检，ECG 发现“前间壁陈旧性 AMI”，无症状未引起重视。仍坚持每天跑步锻炼直至入院前 11d,于夜间如厕时突发剧烈胸痛持续不缓解，急诊当地医院诊断为急性下壁 AMI，保守治疗 9d 后发生左侧心力衰竭，遂转入我

11、院。既往史：否认高血压、糖尿病、痛风史；吸烟 35 年以上， 30 支/天，喜食油腻饮食，平素喜 好运动；有高血压家族史。2、相关检查入院查体：体温 36.5，脉搏 82/min，血压 165/lOOmmHg，呼吸 20/min，体型肥胖，高枕卧位，颈静脉不怒张；叩诊心界无明显扩大，心律齐，心率 82/min；各瓣膜听诊未闻及杂音，双下肺可闻及湿性啰音；腹部等体检无特殊发现，双下肢无水肿。辅助检査：血常规提示轻度贫血，肝、肾功能正常；髙密度脂蛋白胆固醇降低，尿酸增高，血 糖测定正常，电解质在正常范围；ECG 示急性下壁 AMI，陈旧性前间壁 AMI,左心房负荷过重；酶学化验检査有 LDH 轻度

12、升高，CK、CK-MB 正常，TnT 异常升髙。心脏彩超示：左心房、 左心室、右心房增大（LA 40mm，LVS 40mm ，LVD 60mm， RA 53mm ，RV 23mm； EF 51%,FS 27%)；左心室壁各节段不增厚，下壁回声增强，活动减弱；主动脉根部及肺动脉内径正常；二尖瓣增厚，开放不受限，CDFI 检查见反流最大 400cm/S;其他瓣膜形态及彩色多普勒血流图像（CDFI) 检查未见异常。超声诊断，符合下壁 AMI 表现；左心功能稍低。入院后经非同日复查血压仍高，符合世界卫生组织（WH()/ISH 高血压治疗指南，1999 年高血压 2 级的诊断标准。并于心肌酶正常后行 C

13、AG 检查结果为三支病变 LM(左冠状动脉主干）远端大斑块，50%60% 狭窄，LAD 口正常，中段 99%狭窄，LCX 左主干内斑块向回旋支延伸，回旋支 99%狭窄，RCA(右冠状动脉）完全闭塞。3、诊断冠心病，急性下壁 AMI、陈旧性前间壁 AMI，左侧心力衰竭，心功能 HI 级（Killip 分级 2 级）；原发性高血压（2 级极高危险组）；肺部感染。4、治疗根据 CAG 结果，病变均需要进行血运重建，决定控制血压、控制心力衰竭和抗感 染；给予 AMI 急性期的一系列常规治疗和冠心病二级预防治疗，待下壁 AMI 进入亚急性期， 病情允许情况下分步行 PCI 治疗。在第 1 次 PCI(于

14、前降支置人支架，右冠状动脉血管开通并 施支架术）术后无胸痛发作，伹并发消化道出血，经过积极处理后得到控制；而心功能较术前无明显改善，仍需药物治疗减轻症状，且并发频繁的室性期前收缩（无离子紊乱等外界诱因）后经药物控制，因为该患者有潜在发生猝死的危险，与家厲商议是否安置ICD，家属因为经济困难 放弃该项治疗。拟等待心功能改善后择期再次行 PCI 处理左主干及回旋支病变，但心功能有所改善，其他情况均比较平稳时患者要求出院。5、讨论心绞痛是冠心病最常见的临床类型，典型心绞痛的发生机制和发病特点早已是众所周知，临床依据发病特点一般均能做出诊断。但是不典型心绞痛的发患者数也不少，成为临床误诊冠心病的最重要原因。本文报道的是一种更为少见且特殊的心绞痛类型走过心绞痛（walk-through angina)，其特点足患者开始运动时出现胸痛，但继续运动心绞痛症状不但不加重反而消失，因而称走过心绞痛。走过心绞痛比较少见且临床表现特殊容易被误诊，而正是其特殊性鼓励了患者继续运动，其至超负荷的激烈运动而导致更加严重其至是致命性的心脏缺血事件发生。因此临床上必须重视并充分认识这种现象以对这类冠心病患者早期作出准确诊断， 并及时干预才不至于导致严重后果。请大家就一下问题进行讨论：1）引起该病例的危险因素是什么？2）走过性心绞痛的发生机制是什么？这类疾病如何诊断？3）需与哪些疾病进行鉴别诊断？