常见症状的病史采集要点.doc

1、1常见症状的病史采集要点一 发热发热的病因1 感染性发热 见于各种病原体的感染。2 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收 术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。抗原-抗体反应 风湿热、药物热、血清病内分泌与代谢疾病 甲亢皮肤散热减少 广泛性皮炎体温调节中枢功能失常 又称中枢性发热 见于中暑、脑出血等。3 自主神经功能紊乱 生理热、夏季热、感染后低热。热型1 稽留热 持续在 3940 以上数天或数周，24 小时内波动笑语 1。 （大叶肺炎、伤寒）2 弛张热 39 以上，24 小时内波动大于 2。 （败血症、风湿热）3 间歇热 体温骤升数小时后正常 1 至数天，交替出现。 （疟疾、肾盂肾炎）4 波

2、状热 5 回归热 6 不规则热伴随症状寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷 问诊要点 1 发热出现的具体时间 病程 缓急 程度 诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。4 一般情况。5 诊疗经过。6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业二、疼痛 （头痛、胸痛、腹痛）胸痛胸痛的常见病因1 胸壁疾病 皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病2

3、心血管疾病 冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症3 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。4 纵隔疾病 纵隔炎症、气肿及肿瘤5 其他 过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。胸痛的发病特点与临床意义1 发病年龄 青壮年 胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上 心绞痛、心肌梗死、肺癌2 胸痛部位 固定部位伴压痛 胸壁疾病伴皮肤红、肿、热、痛等改变 皮肤炎症性疾病单侧沿神经分布的水泡 带状疱疹软骨部分局限性隆起、压痛 肋软骨炎胸骨后方、心前区、剑突下 心绞痛、心肌梗死等胸背部向下放射 夹层动脉瘤侧胸部 胸膜疾病胸骨后

4、 食管、纵隔疾病等右下胸部 肝胆疾病、膈下脓肿等肩部及腋下 肺癌3 胸痛性质 刀割样或灼热样 带状疱疹烧灼样 食管炎阵发性刺痛 肋间神经痛压榨样、窒息感 心绞痛剧痛、濒死感 心肌梗死撕裂样、与呼吸有关 气胸隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关 胸膜炎胸背撕裂样、 夹层动脉瘤突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难 肺梗死等4 持续时间阵发性 平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛持续性 炎症、肿瘤、梗死5 影响因素 劳力或紧张加剧 心血管疾病进食发作加剧 食管疾病咳嗽或呼吸加剧 胸膜或心包疾病胸痛的伴随症状与可能疾病2伴有咳嗽、咳痰和（或）发热 气管、支气管或肺部疾病呼吸困难 肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等喀血 肺癌、肺

5、栓塞血压下降、休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞吞咽困难 食管疾病问诊要点 1 一般资料 年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式2 胸痛表现 部位、性质、程度、时间及放射情况3 伴随症状 主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状腹痛腹痛的病因与可能的疾病1 急性腹痛 腹腔器官急性炎症 急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等空腔脏器阻塞扩张 肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转或破裂 肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂腹膜炎症 胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎腹腔内血管阻塞 缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓腹壁疾病 外伤、脓肿、带状疱疹

6、等胸腔疾病导致的腹痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝牵扯性疼痛 胸椎结核 全身疾病 腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒2 慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、 消化性溃疡 、腹腔脏器的扭转或梗阻、 脏器包膜的牵张 肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等胃肠神经功能紊乱 胃肠神经症腹痛部位、性质和程度与疾病关系1 中上腹痛： 间断隐痛或持续剧痛 胃、十二指肠和胰腺疾病2 右上腹： 持续性剧痛或阵发性绞痛 胆囊炎、胆石症、肝脓肿。阵发性钻顶样疼痛 胆道蛔虫症3 右下腹痛： 持续剧痛或隐痛 急性阑尾炎4 脐部或脐周痛： 间断性 小肠疾病

7、5 下腹部或左下腹痛： 间断性隐痛、胀痛、突发剧烈疼痛 结肠病变、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂6 弥漫性或部位不定 腹痛诱因与疾病关系进油腻食物 餐后痛 胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食 餐后痛 急性胰腺炎腹部手术数天或十余年 机械性肠梗阻腹部受暴力作用 受伤后 肝脾破裂与月经有关： 月经期 子宫内膜异位症月经间期 卵泡破裂饥饿痛 餐后 24 小时 十二指肠溃疡腹痛与体位的关系左侧卧位可使疼痛减轻 胃粘膜脱垂胸膝或俯卧位减轻 十二指肠淤滞症仰卧时腹痛明显 胰体癌前倾位或俯卧位时减轻 返流性食管炎腹痛的常见伴随症状与相关疾病发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、返酸、嗳气、腹泻、血尿腹痛的问诊要点1 腹痛的

8、起病情况：急性起病者注意和各种急腹症鉴别慢性起病者涉及功能性与器质性、良性与恶性疾病的区别2 发病诱因3 腹痛与年龄、性别、职业的关系幼儿常见先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年多见阑尾炎、胰腺炎、消化道溃疡等；中老年人以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄期妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕；有长期铅接触史者要考虑铅中毒4 腹痛的部位和性质；腹痛的性质和程度5 腹痛的时间、与进食、体位的关系6 伴随症状7 既往相关病史有消化道溃疡史要考虑溃疡复发或穿孔育龄期妇女有停经史要考虑宫外孕3有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎有心血管意外史要考虑血管栓塞三、呼吸困难呼吸困难的病因与常见疾病1 呼吸

9、系统的疾病气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤。肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期2 循环系统疾病 心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等3 中毒 糖尿病酮症酸中毒、镇静药中毒、有机磷中毒、亚硝酸盐、一氧化碳中毒4 神经精神病 脑出血及外伤、脑炎、脑肿瘤；精神因素等5 血液系统疾病 重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症呼吸困难的伴随症状发热、胸痛、哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍呼吸困难的问诊要点

10、呼吸困难的诱因 有无基础病，中毒，颅脑外伤呼吸困难的缓急 突发或渐进可能与疾病类型有关呼吸困难的表现 吸气性？呼气性？深大还是浅快，是否夜间发作与活动、体位的关系 活动是否加重，立位是否缓解，单侧卧位是加重还是缓解四、水肿各种类型水肿的病因和临床特点1 全身水肿（1）心源性水肿 （右心衰）下垂部位先出现，休息减轻，对称，凹陷，坚实，可有胸腹水、心脏增大，肝脏肿大。（2）肾源性水肿 （肾炎、肾病）颜面部开始，发展快，软，常有尿量改变，高血压等。（3）肝源性水肿 （肝硬化失代偿）腹水为主，头面部及上肢一般不肿。（4）营养不良性水肿 消瘦，体重减轻，水肿从足部开始（5）其他全身性水肿 粘液性水肿（非

11、凹陷性水肿） 、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿其他 血管神经性水肿，妊娠中毒症2 局部性水肿血栓性静脉炎，丝虫病，局部炎，病变局部水肿症，创伤，过敏。水肿的伴随症状和相关疾病呼吸困难 心脏病，上腔静脉阻塞综合症消瘦 营养不良等蛋白尿 肾脏疾病肝脏肿大 心源性，肝源性，营养不良与月经有关 经前期紧张综合症问诊要点1 水肿出现的时间，部位，蔓延情况2 水肿的性质，局部还是全身，是否对称，是否凹陷3 水肿与活动、体位的关系4 有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。 5 伴随症状6 药物（皮质激素、性激素、钙拮抗剂、甘草制剂、胰岛素） 、饮食（含盐分较多的腌制食品）及与月经的关系五、黄疸黄疸分类 溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性伴随症状 发热，腹痛，肝大，胆囊肿大，脾大，腹水黄疸问诊要点1 是否是真性黄疸2 起病的缓急3 注意黄疸出现的时间有无波动性4 注意询问有无发热，腹痛，包块，尿液的颜色情况5 全身情况询问：大小便的颜色，肝功能损害要问凝血功能以及精神症状六、少尿、无尿及多尿的问诊要点与临床意义1 少尿与无尿 出现的时间；少尿的程度；导致少尿的诱因；泌尿系统疾病的病史；伴随症状；全身情况（注意肿瘤） ；药物应用 （注意肾毒性药物）42 多尿出现的时间；尿量；有无烦渴，多饮及饮水量伴随症状；泌尿系统疾病病史 （炎症，中毒） ；是否服用药物 （利尿剂）