心电图-危急值讲座.doc

1、心电图- 危急值报告及诊断1、心脏停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心律失常 心室扑动、颤动 室性心动过速多源性、RonT型室性早搏 频发室性早搏并Q-T间期延长 预 激综合征伴快速心室率心房颤动 心室率大于180次/分的心动过速 心室率小于40次/ 分的心 动过缓 大于2秒的心室停搏一 心脏停搏1.定义 心脏停搏或心电机械分离(无脉搏心电活动)，电机分离指心电图上有 P-QRS-T 波群，而无心脏的机械性舒缩运动。为临终时心电图表现形式之一，持续时间不长，很快全心停搏。2.诊断依据 （1）体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。（2） 心电图特征 两个导联以上的心

2、电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。3. 注意事项诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。二 急性心肌缺血1.定义 冠状动脉病变引起急性心肌缺血、损伤，临床上可有不同类型的心绞痛发作(有症状心肌缺血),也可无症状（无症状心肌缺血)。2.机制 在冠状动脉硬化基础上，冠状动脉内斑块破裂出血或痉挛，导致病变部位冠状动脉管腔急剧发生不完全性阻塞或高度阻塞时，引起心内膜下心肌损伤，缺血心肌复极异常，引起 ST-T 改变及心律失常。一般持续时间 5-10min，如果血管完全阻塞持续时间延长，发

3、生急性心肌梗死。3.ECG 特征急性心肌缺血的导联 ST 段呈水平型、下斜型及低垂型下降，ST 段下降0.10mv，持续时间在 1min 以上，ST 段下降至少出现在两个或两个以上相邻的导联，ST 段下降可以单独出现、也可同时伴有 T U或 QRS 波群的改变。根据 ST 段下降的导联，可以判断心内膜下心肌损伤的部位，心肌损伤大多发生左室前壁、心尖部及下壁心内膜下心肌，ST 段下降多见于 V3-V6 及 II III aVF 导联，与前降支病变发病率高有关。一过性缺血性 ST 段改变、时间大于 1min,是反映急性心肌缺血最可靠的指标之一，ST 段下降幅度0.20mv 为心肌缺血的强阳性指标。

4、三 急性心肌损伤阻塞某一支冠状动脉，立即引起相应导联损伤性 ST-T 改变，ST-T改变反应在每次心搏上，而且是逐渐加重。ECG 特征 1. 从阻断血流开始，T 波立即抬高，缺血 2-7min 便可达到最高值。2. 损伤性 ST 段是逐渐抬高，数分钟之后即可达到最高幅度，一般ST 段抬高 0.5-1.5mv。3. ST 段抬高出现于损伤区的导联上，非缺血区的导联上无 ST 段改变。血管再通以后，ST 段迅速回到基线，血管完全阻塞持续时间 30min以上，不可避免的发生急性心肌梗死。四 急性心肌梗塞急性心肌梗死(AMI) 系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血=损伤-坏死，出现以剧烈胸痛、心电

5、图异常和心肌酶学动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义。1. ECG特征性改变（1）宽而深的 Q波(病理性 Q波)，在面向心肌坏死区的导联上出现。（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死心肌周围损伤区的导联上出现。（3）T 波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。（4）在背向心肌梗死区的导联上无病理性 Q波，但有普遍性 ST段压低。2. 急性心肌梗死的分期（1）超急性期（亦称超急性损伤期）：急性心肌梗死后数分钟心电图上出现高大 T波，以后迅速出现 ST段呈斜行抬高，以高耸直立 T相连，此期可见 QRS振幅增高，但

6、尚无出现异常 Q波。此期若治疗有效可避免发展为心肌梗死。（2）急性期（充分发展期）：出现心肌梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程，ST 段呈弓背向上型抬高，抬高显著者与 T波前肢相连呈单向曲线，继而逐渐下降，心肌坏死导致面向坏死区导联的 R波振幅降低或消失，出现异常 Q波或 QS波，T 波由直立转为倒置，并逐步加深；坏死性 Q波、损伤性 ST波抬高和缺血性 T波倒置在此期可同时并存。（3）近期（亚急性期）出现梗死后数周至数月，此期心电图以坏死和缺血图形为主要特征。抬高的 ST段回到基线，T 波由深变浅，Q 波持续存在。 （4）陈旧期（愈合期）：常出现在梗死3-6个月之后或更

7、久,ST段和 T波恢复正常或 T波持续倒置、低平、趋于恒定不变，残留下坏死 Q波。3. 急性心肌梗死的定位诊断（1) 左心室梗死a.前间壁、V1 V2 （V3）b.前壁 V3 V4 （V5)c.前侧壁 V5 V6 （I aVL)d.高侧壁 I aVL (V5 V6 )e.广泛前壁 V1-V6f.下壁 II III aVFg.后壁 V7 V8 V9（2）右心室梗死：心电图 V4RV6R 导联 ST段抬高1mm，可提示右心室梗死，特异性、敏感性90%。 五、致命性心律失常（一）心室扑动、颤动心室扑动、颤动是一种致命性室性心律失常，病因有严重的器质性心脏病、各种疾病的晚期、触电等。已经诊断应立即电击

8、复律。心室扑动ECG 特征 QRS波群消失，代之以快速、连续、规则的“正弦曲 线样” 波动 ，形态与心室颤动的 F波相似，但波幅更大，时间更宽。心室率为200-300次/ min，呈一过性迅速转为心室颤动。心室颤动ECG特征; QRS-T波群完全消失，呈现快速的、形态大小不一的极不规则的颤动波，心室率为250500次/ min，逐渐演变为直线。（二）室性心动过速1、ECG 定义 心电图上室性心动过速的定义指连续 3 个以上室性早搏形成的异位心律，频率100 次/min; 持续时间30 秒者称为持续性室性心动过速（RSVT ）。2、ECG 形态分类（1）单形性-一系列室性 QRS-T 波形相同，

9、一般持续数秒至数分钟。（2）双向性-少见，室性心动过速时在同一导联的 QRS 主波方向呈正、负双向交替出现。（3)多形性- 发生在同一 导联上室速的 QRS 波出现三种或三种以上的形态，是危险的一种易进展为室颤。3.ECG 诊断 ； （1）、连续快速出现的 QRS 波宽大畸形，其前无 P波，QRS 波时限0.12 秒。心室率在 100-200 次/min, (2).RR 间期稍有不齐，一般相差30个/h. 三级：多源性室性早搏， 四级：成对室早，连续3个以上的室早； 五级：RonT 现象室性早搏。4.室性早搏ECG 诊断 （1）提前发生的QRS宽大畸形时间=0.12s，（2）其前无P 波。（3

10、）ST-T 继发性改 变，即室性期前收缩的T波与室性期前收缩的QRS 波主波方向相反 ，ST段亦有改变。（4）多数为完全性代偿间歇。即早搏联律间期加代偿间期之和等于两个窦性心律周期。*多源性 RnoT 型室性早搏在心电图同一导联上出现两种形态的 QRS、时间不同，联律间期不等的早搏，称为多源性室早。室早出现在前一心动周期的 T 波之上，称为 RonT 现象室早， RonT 相当于心 电图 T 波顶峰前 30ms和 T 波 顶峰后 40ms 历时 70ms,此时间段是心室易损期，此期心室各部分心肌细胞处在不同的复极化阶段，即某部分心肌细胞已复极结束，而另一部分心肌细胞仍在复极过程中，从而有利于激

11、动在心室内发生折返产生室性心动过速或形成心室颤动，有心肌缺血、电解质紊乱、药物中毒等发生 RonT 现象的室早易诱发室速或室颤，无器质性心脏病者不一定诱发。、4、频发室性早搏并Q-T 间期延长1.概述 各种疾病或药物均可引起 Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室性心动过速，因此，长期以来把 Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T 间期延长并不一定都有严重的心率失常，只有 Q-T间期延长同时伴有心室复极不一致（包括 QT离散度、兴奋-恢复间期离散度、T 波时域等）时才发生严重性心律失常。因此，对这类患者要及时查明原因，给予积极有效的预防或治疗，以防猝死。2.分类 Q-T 间

12、期延长主要原因有原发性 Q-T延长综合征 ，继发性Q-T延长，如抗心律失常药（如奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺,胺碘酮）的影响或毒性作用，严重电解质紊乱（低血钾，低血镁，低血钙） ，心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等所致。长 Q-T间期延长时的室性早搏易诱发扭转性室性心动过速，心电图表现一系列快速宽大畸形的 QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3-10个心搏突然发生相反方向的转变。3.诊断 Q-T间期延长心电图表现;主要依据男性 QTc0.47s,女性QTc0.48s 可做出独立的诊断，若 QTc介于0.410.46s 之间，应进一步结合病史及其他诊断指标。心率校正公式是：QTc=Q

13、T/R-R，当QT0.44s时才考虑 Q-T间期延长。（5）预计综合征伴快速心室率心房颤动 1.预激综合征定义-室上性激动沿房室之间的旁路下传，预先激动心室，称为预激综合征。2.机理-除正常传导系统以外，在房室之间还存在着附加的传导径路-称为旁路。室上性激动沿旁路下传预先引起一部分心室肌除极，另一部分心室的激动来自正常传导系统，产生不完全性预激综合征-小预激波，如果激动沿旁路下床引起全部心室除极，产生完全性预激综合征-QRS 都宽大畸形。当心室提前预激时，心室复极程序也发生了改变，引起继发性 ST-T改变，以 R波为主的导联 ST段压低，T 波低平，双向或倒置。预激综合征合并心房颤动时，当心室

14、率过快（200次/分）时，易诱发心室颤动。3.预激综合征心电图诊断 （1）P-R 间期缩短0.12秒；（2)QRS 时间增宽；（3）QRS 起始部有预激波；（4）有继发性 ST-T改变。（6）心室率大于 180 次/ 分的心动过速心室率大于 180 次/分时多为阵发性室上性心动过速这时的心脏搏血明显减少，易使人体的重要器官供血不足而出现相应临床症状。（7）心室率小于 40 次/ 分的心动过缓1.概述 心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象.正常成人的心率在每分钟60 100次之间，如果超过100次称为心动过速，低于60次称为心动过缓。心动过速能够引起人们的重视，而在临床工作中，心动过

15、缓却往往被人们忽视，特别是中青年。心动过缓是心律失常的一个重要类型。有些患者平时的基础心率偏慢，在每分钟50 60次左右，甚至低于50次，平时有头晕、乏力、精神差的症状。有些患者平时心率可表现为正常，心动过缓可突然出现，下降到每分钟40次以下，可出现头晕、一过性眼黑、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。还有些患者以头晕、乏力、晕厥的症状就诊，检查时可发现心脏间断出现长时间的停搏。2.病因 引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。表现为心跳有较长时间的停搏。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导组织、心肌炎、心肌梗死等。停搏时间超过3秒是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。（8）大于 2 秒的心室停博大于2秒的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。频发出现大于2秒的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3秒是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。