抗菌药物应用.doc

1、项目九 药物治疗方案制订与评价任务 3 抗菌药物应用【实训预习】1预习临床微生物学的相关知识。2预习常用抗菌药物的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症。3. 预习影响抗菌药物作用的机体生理病理免疫状态等因素。【实训目的】1指导患者合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的滥用，延缓耐药性的产生。2学会制定和评价上呼吸道感染的药物治疗方案。3学会制定和评价大叶性肺炎的药物治疗方案。4学会制定和评价泌尿道感染的药物治疗方案。5. 评价抗菌药物耐药性和治疗方案之间的关系。 【实训内容】一、实训相关知识介绍（一）当前抗菌药物应用中的存在问题近期的药物流行病学调查结果显示：我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之

2、一。住院患者的抗菌药物应用率为 79，新生儿病房抗生素使用率甚至达 100%。远高于 30的世界平均水平。抗微生物药物的大量应用和滥用（包括农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用），对微生物形成了极大的“抗菌压力”，促使耐药菌株不断地增加和耐药基因蔓延速度的加快，同时抗感染的治疗成本急剧增加，据统计，对耐药菌治疗所需的费用约为敏感菌的 100 倍。主要表现为：1用药指征不严 例如发热、上感、其他病毒性疾病使用抗菌药物，不恰当的术前预防用药等。2. 概念不清，乱用抗菌药物 如金葡菌青霉素G ；大肠埃希菌哌拉西林 ；老人头孢唑啉； 幼儿氟喹诺酮类； 青霉素+头孢唑啉； 三代头孢+左氧氟沙星等。3用法不

3、当包括给药途径不当， 剂量偏大，疗程偏长，频繁换药等。因此，通过有效控制抗菌药物滥用，降低“抗菌压力”，已成为延缓细菌耐药的主要策略之一。（二）抗菌药物应用的基本原则抗菌药物的应用与其他药物一样应当遵循“安全、有效、经济”这一总原则。此外，在具体应用时还须注意：1致病菌对首选药物敏感原则 这是选用抗生素的基本原则。即使是广谱抗菌药，也只有部分细菌对其特别敏感。因此，确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件。细菌学诊断是选择抗菌药物最可靠的依据，应根据细菌学检查和药敏试验结果，选择 12 种最敏感的抗菌药作治疗。但如果受条件的限制，或病情危急，亦可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌

4、，选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案。2非细菌感染引起的疾病一般不用抗菌药物原则 临床上有许多疾病并非细菌感染所致，判断疾病是否由细菌感染引起则至关重要，非细菌感染性疾病一般不应使用抗菌药。3给药时间、给药方法合理，避免低剂量、长疗程用药原则 通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后 7296h，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、结核病等不在此列。如用药后效果不显著，急性感染在 4872h 内应考虑更换药物或调整剂量。抗菌药物的治疗作用取决于药物在体液、组织中是否达到杀菌或抑菌有效血药浓度。一般情况下，血药浓度应为 MIC 或 MBC 的

5、210 倍才能达到有效抑菌或杀菌水平4根据病人生理、病情、病史选药，并密切注意药物不良反应的原则（三）抗菌药物的联合应用临床多数细菌感染用一种抗菌药即可，不合理的联合用药必然增加不良反应和治疗费用。要严格掌握联合用药的原则和指征，熟悉药物的相互作用，以达到协同抗菌，减少不良反应，延缓细菌耐药性产生的目的。抗菌药物的联合用药一般应遵循以下原则：1必须有明确指征，权衡利弊，严加控制。（1）病原体不明的严重感染；（2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染和/或耐药菌株感染；（3）减少单一抗菌药物剂量，从而减少不良反应的发生率和危害程度；（4）细菌感染需要长期用药时，以延缓细菌耐药性的产生。2一般

6、宜限两种非同类抗菌药，最多也不应超过 3 种。同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加。3注意药物的合理配伍根据对细菌的作用性质可将抗菌药物分为四类：类：繁殖期杀菌剂 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类类：静止期杀菌剂 氨基糖苷类、多粘菌素类类：速效抑菌剂 四环素类、大环内酯类、 氯霉素、林可霉素类类：慢效抑菌剂 磺胺类（1）、类联合应用可获得增强作用。例如青霉素类破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类进入细胞内发挥作用，这种联合有临床意义。但头孢菌素类与氨基糖苷类合用有可能导致肾毒性增强。（2）、类联合应用常有相加作用。因为、类抗菌药的作用机制都是干扰敏感菌的蛋白质合

7、成，只是干扰的环节不同。因此有相加作用。（3）、类联合应用一般可获得相加作用。（4）、类合用对两者的作用无重大影响，若有联合用药指征时，亦可合用。如流行性脑膜炎，青霉素与磺胺嘧啶（SD）合用可提高疗效。（5）、类联合应用产生拮抗作用，临床上应加以避免。例如，青霉素与四环素或大环内酯类抗生素合用，由于后者迅速抑制细菌蛋白质合成，阻止细菌生长、繁殖，而使细菌处于静止状态，致使青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，从而降低青霉素的杀菌效果。（四）抗菌药物的给药方法抗菌药物的投药法如给药途径、给药间隔时间、饭前或饭后给药、静滴时间快慢、剂量和疗程等均会影响到治疗效果，因此在采用任何抗菌药物前必须充分

8、了解其临床药理特点，特别是药动学和可能发生的不良反应。由于不同个体对药物存在着药动学和耐受性差异，故应用毒性较大的抗菌药物时应尽可能做到用药个体化，有条件单位宜开展 TDM 检测，并依此而作出给药方案。（五）泌尿道感染泌尿道感染可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。是由细菌等微生物引起的泌尿系统急慢性炎症反应。女性居多，其中已婚妇女、孕妇发病率高。老年人发病率高。最常见的致病菌是大肠埃希菌，占 70%，其他依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、绿假单胞菌和葡萄球菌。感染途径通常是由上行感染引起的，占泌尿系感染的 95%。尿路有复杂情况而致尿流不畅，是最主要的

9、易感因素，其感染的发生率较正常者高 12 倍。临床表现：急性膀胱炎占泌尿系感染的 60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、下腹不适等，一般无全身感染症状。其致病菌多为大肠挨希菌，约占 75%。急性肾盂肾炎。急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛和全身感染症状如寒战、发热及血白细胞计数升高等。致病菌多为大肠埃希菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷伯杆菌等。实验室检查：尿常规检查可见尿沉渣内白细胞数增加，发现白细胞管型见于肾盂肾炎。尿细菌定量培养，尿含菌量10 5/ml。尿沉渣镜检细菌，平均每个高倍视野20个细菌。亚硝酸盐试验阳性。泌尿系感染的治疗原则：多饮水、勤排尿，注意阴部的清洁卫生；

10、避免使用尿路器械，尽可能除去结石、梗阻等易感因素；治疗原发病，提高机体免疫力；在未使用抗菌药物之前，先做尿细菌培养及药敏试验。根据药敏试验的结果选择敏感的抗生素；在未有药敏试验结果之前，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物；选用肾脏毒性小、尿中浓度高的药物，肾盂肾炎时选用血中和尿中浓度均高的药物；杀菌药效果好于抑菌药；急性单纯性下尿路感染初发患者，可口服毒性小、价格低的抗菌药物，小剂量短疗程；重症肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、复杂性尿路感染、混合感染及出现耐药菌株时，可联合用药，应注射给药，疗程要长。治疗药物的选用1急性膀胱炎的治疗 初诊患者，可用 3 天疗法，给予口服氧氟沙星 0.2g，2 次/日；

11、或环丙沙星 0.25g，2 次/日；或吡哌酸 0.5g，3 次/ 日。疗程完毕后 1 周复查尿细菌定量培养。2急性肾盂肾炎的治疗 （1）轻型急性肾盂肾炎：宜口服有效抗菌药物 14 天，常用药物同 3 天疗法用药，首选喹诺酮类。若 72h 未显效应按药敏更改抗菌药物。（2）较严重的急性肾盂肾炎：全身中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。如环丙沙星 0.25g，每 12 小时 1 次；或氧氟沙星 0.2g，每 12 小时 1 次；必要时可加用头孢噻肟2g，每 8 小时 1 次。也可根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。待热退 72h 后，可改为口服，完成 2 周疗程。二、实训任务1. 顾某，女，63

12、岁，因尿频、尿急、尿痛一周到社区卫生服务中心就诊。给予克林霉素 0.40.6g，一日 4 次口服，连续服药 4 周后，原有症状未见好转，又出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；继续给予解痉、止泻等药物对症处理，但上述症状未见缓解。处理：停用上述药物，改环丙沙星 0.5g，每日 2 次口服，2 天后病情明显改善，服药一周后全部症状消失。请讨论该患者的两种药物治疗方案，并说明理由？2. 患者，男，23 岁，建筑工人。于 3 天前熬夜受凉后出现咳嗽，随后出现咳黄色痰，较粘稠，并且伴有吞咽痛。1 天前，再次着凉后，症状加重，并伴有恶寒、发热。查体：神志清楚，体型中等。面色较红，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体

13、1 度肿大。体温 38，脉搏 85 次/分，呼吸 22 次/分，血压 100/70mmHg，心率 85 次/ 分、律齐。肺部未闻及干湿罗音，余未见异常，诊断为急性上呼吸道感染。治疗方案：一般处理：适当休息，多饮开水，进半流质；药物治疗：选用复方制剂，如感冒灵颗粒，一次 1 袋，3 次/日开水冲服；板蓝根颗粒，一次 1 袋，3 次/ 日，开水冲服；鲜竹沥口服液，一次 20ml，3 次/日，口服，阿莫西林胶囊，每次 0.5g，3-4 次/日，口服。请 写 出 处 方 并 评 价 该 治 疗 方 案 。3. 患者，男，32 岁，工程师。因着凉感冒，发烧、咳嗽咳痰近 1 月，期间自行服用感冒药和阿莫西

14、林，未见好转，近日出现寒战高热，咳铁锈色痰，量多粘稠，伴胸闷、胸痛、气短。查体：急性病容，唇绀，咽充血，叩诊：左肺下叶呈浊音，听诊：左肺可闻及胸膜摩擦音和支气管呼吸音，体温 39.0，血压 110/80mmHg，呼吸 28 次/分，心率 96 次/分，律齐，X 线片提示：左肺可见大片致密阴影，余未见异常。治疗方案：一般处理：卧床休息，多饮开水，进半流质；药物治疗：给予头孢唑林钠 1.0g 加入 0.9%氯化钠注射液 200ml，静脉滴注，每日 1 次；左氧氟沙星 0.4g 加 5%葡萄糖注射液 200ml, 静脉滴注，每日 1 次；地塞米松 2.5mg 加 5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml,

15、 静脉滴注， 1 次/ 日，共 6次；化痰口服液，10ml/ 次， 2 次/日，口服。请 写 出 处 方 评 价 该 治 疗 方 案 。4.患者，女，40 岁，因患大叶性肺炎医生给予如下处理：头孢唑林 1.0g 加入 0.9%氯化钠 200ml 静滴；清开灵 40ml 加入 5%葡萄糖氯化钠 100ml 静滴；氧氟沙星 100ml静滴。当患者静滴氧氟沙星 5 分钟左右自觉胸闷、憋气，随即自行停药。该患者治疗方案是否合理？如何解释患者应用氧氟沙星时出现的症状？如何防治？患者自行处理是否得当？为什么？。三、实训用物实训场地为模拟药房，各种药物（或药物包装盒）若干，空白处方若干，实训人员两人一组，根

16、据治疗方案写出正确处方，讨论治疗方案。四、实施要点1.注重与患者沟通交流，态度和蔼、语言通俗，不要诱导患者。2.要掌握常用抗菌药物的相关信息，不仅要熟悉药品的通用名、商品名、规格，还要能详细地说明药品的正确用法、用量以及了解不同药物间的相互作用，并能解释清楚药物可能潜在的各种不良反应。3. 要掌握感染性疾病的相关信息，熟悉、了解常见感染性疾病的病因病理、临床表现、治疗原则以及疾病对药物的影响。【实训思考】1.制定抗菌药物的治疗方案与其他药物有何不同？2.有哪些常见的感染性疾病？抗菌药物的应用原则有哪些？3.制定治疗方案要考虑哪些因素？【知识拓展】耐药性产生的机制1酶介导的耐药性 -内酰胺类 -

17、、氨基糖苷类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等抗生素都已发现可被细菌产生的酶所灭活。如 -内酰胺酶、氨基糖苷灭活酶、乙酰转移酶、酯酶、酯酶、核苷酸转移酶等。而且，不同种类的细菌也可以产生具有同样效应的酶。2靶位蛋白的改变而产生耐药性 细菌可以通过降低靶位蛋白与抗菌药物的亲和力，使药物不能与其有效结合；或增加靶位蛋白的数量，甚至还可以产生假靶位蛋白来消耗抗菌药物。3外膜屏障及外泵机制所产生的耐药性 细菌外膜中的孔蛋白（Porin）是水的通道，亲水的抗菌药物也借此通道进入菌体发挥抗菌作用。在抗菌药物的选择压力下，细菌孔蛋白表达水平的降低或缺失以及加快药物泵出速度等改变均可使这类抗菌药物难以进入，从

18、而导致细菌产生耐药。耐药性的形成与用药剂量大小、时间长短并非绝对相关。如铜绿假单胞菌对头孢吡肟和美罗培南迄今很少耐药；呋喃妥因己用 50 多年，其敏感株仍未发现明显耐药。一般认为，一种药物在临床应用两年内就发生耐药者，继续使用耐药性可继续存在或进一步发展；若两年内未发生耐药者，即使长期使用也不易发生严重耐药现象。【用药指导与咨询评分标准】班级： 姓名： 学号： 得分：项 目 分值 操作实施要点 得分课前素质要求（5 分）5 按时上课，着装整洁并穿白大褂，有实训预习报告。操作前准备（5 分）5 物品准备：齐全、完好10 问病的态度和蔼亲切，语言通俗，气氛融洽。5 耐心聆听患者的诉说。 10 对特殊人群提供特殊指导。15 治疗方案比较合理。20 能相对正确的指出治疗方案的缺点和不足。 操作中（65 分）10 对患者进行用药教育，提高用药依从性。操作过程操作后整理（5 分）5 整理台面。评 价（15 分）15 态度认真，表演自然流畅。总 分监考教师： 考核时间：（*）参考文献：1 曹红主编.临床药物治疗学.人民卫生出版社，2007 年，第一版