护理病史的采集操作流程.doc

1、1护理病史的采集操作流程1、服装、鞋帽整洁 素 质 要 求 2、仪表大方，举止端3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、病历夹、笔、纸等用物2、观察、交谈环境适宜采 集 前 准 备 3、核对床号、姓名 4、自我介绍5、解释交谈目的1、一般项目 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式等（1）主诉（2）简要病史2、简要现病史 （3）重要既往史（4） 家族史、过敏史（1）饮食、睡眠、排泄采 集 过 程 及 内 容 3、生活状况评价 （2）嗜 好 、 兴 趣 、 性 格 、 活 动（3）感觉、生活自理程度（1）外表、行为、语言（2）思维、认知、情绪4、 心 理 、 社 会 评

2、价 （ 3） 对 健 康 问 题 与 疾 病 理 解 应对能力（4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等1、入院病人评估单书 写 护 理 病 历 2、护理计划单 2护理病史采集评分标准项 目 分 值 考核要求及评分细则 说 明素质要求 6形象：服装、鞋帽整洁（1 分） 仪表大方，举止端庄（1 分）指甲符合要求（1 分） 态度：微笑服务（1 分） 语言柔和恰当（1 分） 态度和蔼可亲（1 分）不具备专业素质，无服务意识者为不合格采集方法 121、 规范：核对（2分）自我介绍（1分）确定交流目的（1分）2、 技巧：正确应用沟通技巧（2分） 通俗易懂（2分）语言温柔（1分） 病人配合默契（3分）

3、采集过程及内容 451、一般项目： 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间等（每小项各0.5分）2、简要病史：主诉（6分） 简要现病史（2分） 重要既往史（2分）家族史（2分） 过敏史（6分）3、生活状况及自理程度评估： 饮食（ 1分 ） 睡眠（ 1分 ） 排泄（1分） 嗜好（ 1分 ） 兴趣（ 1分 ） 性格（ 1分 ） 活动（ 1分 ） 感觉（ 1分 ）生活自理程度（1分）月经与婚育史（1分）4、 心理、社会评估：外表（ 0.5分 ） 行为（ 0.5分 ） 语言（ 0.5分 ） 思维（ 0.5分 ）认知（ 0.5分 ）

4、情绪（ 0.5分 ）对健康问题与疾病的理解（2分）应激水平与应对能力（2分）人格类型（ 0.5分 ） 价值观与信仰（ 0.5分 ）家庭（ 0.5分 ） 工作（ 0.5分 ） 学习（ 0.5分 ）经济（ 0.5分 ） 生活方式（ 0.5分 ）病史书写 20入院病人评估单及护理计划单：1、内容完整（4分）正确（4分）规范（4分）符合书写格式（3分） 2、文字通顺（1分）简洁（1分）应用医学术语（2分）无错别字（1分）沟通能力 5沟通自然（1分）符合实际 ( 结合病人的年龄、知识层次等)（2分）熟练应用交流技巧（2分）要点提问 121、简要现病史包括哪些内容？ 2、护理病史采集的注意事项？总 分 1

5、00 实得分：3护理体格检查操作流程1、 服装、鞋帽整洁2、 仪表大方，举止端庄3、 微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲1、护士： (1)核对确认病人,自我介绍(2)熟悉病人,做操作前解释(3)评估病人 (4)洗手，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要时放置屏风4、 病人：取舒适体位，解释目的及配合要求1、测体温：口表与腋表法 2、测脉搏：观察每分钟脉搏次数、是否规则3、测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度4、测血压：测量体检对象血压(收缩压、舒张压 ) 5、观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等 6、观察面容、表情：面容是否正常,表

6、情是否自然7、观察瞳孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射8、角膜反射检查：方法,判断 9、口腔检查：检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染 10、观察判断营养状况及体位等 11、观察皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、水肿 12、肺部检查：(1)视诊：胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸(2)听 诊 ： 方 法 (前 、 侧 、 后 ,左 右 对 比 ),呼 吸 音 正 常与 否 ,有 无 粗 糙 与 啰 音 13、心脏检查： (1)各瓣膜听诊区与听诊顺序(2)二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心率次数、节律、有无杂音 14、腹部检查：(1)体位 (2)视诊：

7、腹部平坦，腹壁静脉是否曲张(3)触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛 (4)听诊：肠鸣音15、四肢、脊柱检查：(1)四肢：活动度,有无杵状指(趾) (2)脊柱：畸形16、神经系统检查： (1)膝腱反射检查方法及判断(2)巴彬斯基征检查方法及判断安置病人，整理用物 、洗手、记录素质要求四 准 备操作步骤操作后评价4护理体格检查评分标准项 目 分值 考核要求及评分细则 说明素质要求 6形象：服装、鞋帽整洁（1 分） 仪表大方，举止端庄（1 分）指甲符合要求（1 分） 态度：微笑服务（1 分） 语言柔和恰当（1 分） 态度和蔼可亲（1分）不具备专业素质，无服务意识者为不合格护士 5 核对确认病人

8、（1分） 自我介绍 （1分）评估病人（1分） 洗手（1分） 戴口罩（1分）物品 6 备齐用物（4分） 放置合理（2分）环境 2 安静、温暖（0.5分）光线适宜 （0.5分） 关闭门窗 （1分） （必要时放置屏风）操作前准备病人 2 取舒适体位（1分） 解释目的及配合要求（1分）操作步骤 62测体温：口表与腋表法（3分） （汇报体检对象体温时，如判断误差在0.1以上扣1分） 测脉搏：桡动脉测量法（3分）（汇报每分钟脉搏次数、是否规则。误差大于4次扣1分） 测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度（3分）（汇报每分钟呼吸次数，判断误差大于2次扣1分）测血压：测量并汇报体检对象血压(收缩压、舒张压) （4

9、分） 观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等（2分） 观察面容、表情：面容是否正常,表情是否自然（1分）观察瞳孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射（3分）角膜反射检查：方法、判断（2分） 口腔检查：口唇、口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染(口述) （2分） 观察判断营养状况及体位等（3分）观察皮肤粘膜：颜色、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、温度、湿度、水肿（2分） 肺部检查：视诊：胸部正常与否（1分）有无桶状胸（1分）有无扁平胸（1分）听 诊 ： 方 法 (前 、 侧 、 后 ,左 右 对 比 ) （ 4分 ） 口 述 呼 吸 音 正 常 与 否 ,有 无 粗 糙 与

10、 啰 音 （ 2分 ）心脏检查： 各瓣膜听诊区与听诊顺序（6分）二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心率次数、节律、有无杂音（3分）腹部检查：体位（2分）视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张（1分） 触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛（3分）听诊：肠鸣音（2分）四肢、脊柱检查：四肢：活动度,有无杵状指(趾) （2分） 脊柱：畸形（2分）神经系统检查：膝腱反射检查方法及判断（2分） 巴彬斯基征检查方法及判断（2分）操作后 5 安置病人（1分）整理用物(1分)洗手（1分）记录(2分)要点提问 12 护理体格检查包括哪些内容？ 在护理体格检查过程中应注意哪些问题？总 分 100 实得分：5素质要求套被

11、套套枕套 桌椅复位评价护理效果（记录）整理用物备用床（被套式）操作流程表1、服装、鞋帽整洁 2、仪表大方，举止端庄 3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、护士：（1）核对确认床号，自我介绍（2）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（3）评估铺床用物及环境 （4）洗手、戴口罩四准备 2、物品:（1）备齐用物，折叠正确、整齐 （2）按使用顺序放置护理车上3、环境: 安 静 、 整 洁 ， 周 围 无 病 人 进 餐 或 治 疗4、病人: 为入院新病人准备移床旁桌椅 1、移桌距床旁 20cm2、移椅距床尾 15cm翻 床 垫 检查床及床垫性能 根据需要翻床垫 齐床头平铺床褥 将用

12、物按序置椅上置大单于床中部，正面向上，中线正 展开大单（床头床尾） 铺 大 单 铺大单：床头床尾中间（近侧对侧 ）被套正面向外对齐床中线展开（床头 床尾） 被套开口端上层倒转向上 1/3 S 形棉胎套入被套 逐层拉平，系带 被头平床头 叠成被筒 被尾塞于床垫下 枕套套于枕芯上（四角充实） 拍松枕头 平 放 于 床 头 盖 被 上 （ 枕 套 开 口 背 门 ）桌、椅归位 护患沟通情况，操作熟念程度6备用床操作评分标准项 目分值操作要求及评分细则 说 明素质要求 6形象：服装、鞋帽整洁（1 分） 仪表大方，举止端庄（1 分）指甲符合要求（1 分） 态度：微笑服务（1 分） 语言柔和恰当（1 分）

13、 态度和蔼可亲（1 分） 1、不具备专业素质，无服务意识者为不合格护 士 7核对床号（2 分） 自我介绍(0.5 分)向同病室病人作好解释(2.5 分) 洗手(1 分) 戴口罩（1 分）物 品 8备齐用物(2 分) 折叠整齐（2 分）按序摆放（4 分）2、大单、被套的折叠方法错误各扣 5 分环 境 3开窗通风（1 分）室内整洁（1 分） 周围无病人进食或治疗(1 分)操作前准备病 人 3准备接待新病人（2 分）同病室病人表示理解(1 分)铺大单 29移床旁桌(1 分) 移床旁椅（1 分）检查床及床垫性能(2 分) 翻床垫(2 分) 齐床头平铺床褥（1 分）大单放置正确(2 分) 正面向上（1

14、分）铺床顺序准确（5 分） 中线正（2 分）大单平整(3 分) 四角紧（3 分）手法正确（6 分）套被套 20被套放置正确（3 分）套棉胎方法正确（3 分）被套两面无皱褶( 4 分)被头充实(2 分) 与床头齐（2 分）折成被筒（2 分） 两侧与床沿齐（2 分）被尾塞于垫下( 2 分)操作过程套枕套 4角充实、平整（1 分）拍松枕芯（1 分）开口背门(1 分) 平放于床头（1 分）操作后 8 桌椅放还原处（2 分）床单位整齐 (2 分) 整理用物(2 分 洗手（2 分）)3、操作过程中未应用节力原理扣 10 分4、全程时间10min，超时1min，扣 1 分 5、操作不熟练，动作不规范者酌情给

15、予扣分要点提问 121、操作过程中怎样应用节力原理？2、铺床角时应在距床头多少厘米处提起大单边缘3、翻床垫的目的4、枕头开口端背门放置的目的5、比较备用床、暂空床、麻醉床完成形态的异同 7麻醉床操作流程表麻醉床操作流程表素质要求 1、服装、鞋帽整洁 2、仪表大方，举止端庄 3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、护士：（1）核对确认病人，自我介绍 （2）评估病人，理解目标总 分 100 实得分： 8四 准 备（3）了解手术部位、麻醉方式 （4）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（5）洗手、戴口罩2、物品：（1）备床上用物，置于护理车上（2）按 需 要 准 备 麻 醉 护 理

16、 盘 等3、环境：安静、整洁，周围无病人进餐或治疗4、病人： 解释、安慰，送至手术室 1、移床旁桌距床 20cm 移床旁桌椅 2、移床旁椅距床尾 15cm 3、用物按顺序放于椅上 1、撤除原有枕套、被套、大单等翻 床 垫 2、检查床及床垫性能 3、翻转床垫 4、齐床头平铺床褥 1、铺大单（同备用床）2、床中部铺橡胶单及中单 （距床头 4555cm，近侧 对侧）铺大、中单 3、边沿部分塞于垫下4、转至对侧，同法铺好 5、可根据手术部位选择铺中单1、同备用床套被套2、盖被上端齐床头套被套 3、两侧和下端向内折叠4、盖被三折于一侧床边5、开口向门1、枕套套于枕芯上，四角充实套枕套 2、拍松枕芯，横立

17、于床头3、开口背门1、床旁桌放回原处2、床旁椅放于折叠被同侧麻醉护理盘 3、麻醉盘置于桌上 4、输液架置于床尾 评价护理效果（记录）麻醉床操作评分标准项 目 分值 操作要求及评分细则 说明整理用物9洗手流程表物品准备 毛巾、烘手机、肥皂或洗手液素质要求 6形象：服装、鞋帽整洁（1 分） 仪表大方，举止端庄（1分）指甲符合要求（1 分） 态度：微笑服务（1 分） 语言柔和恰当（1 分） 态度和蔼可亲（1 分） 1、不具备专业素质，无服务意识者为不合格护 士 7核 对 （1 分） 自我介绍（1 分）了 解 病 情 （1 分） 手 术 部 位 （1 分） 麻 醉 方 式 （1 分）洗手（1 分） 戴

18、口罩（1 分）物 品 8 备齐用物（2 分） 折叠整齐（2 分） 按序摆放（4 分）环 境 3 开窗通风（1 分） 室内整洁（1 分）周围无病人进食或治疗(1 分)操作前准备病 人 3 解释、安慰病人（1 分） 送入手术室（1 分）同病室病人表示理解(1 分)铺大单橡胶单中 单29移桌椅（2 分）撤除原枕套、被套、大单等检查床及床垫性能(2 分) 翻床垫（2 分）齐床头平铺床褥（2 分）大单放置正确（2 分） 中线正（2 分） 正面向上（2 分）包紧床头（2 分） 包紧床尾（2 分）折角手法正确（2 分） 大单平紧（3 分）橡胶单、中单（近侧 对侧） （4 分）套被套 20同备用床套被套（2

19、分）盖被上端与床头平齐（4 分）两侧向内折叠（2 分） 下端向内折叠（2 分）盖被三折于一侧床旁（4 分） 床尾整齐（2 分）开口向门（4 分）操作过程套枕套 4角充实、平紧（1 分）拍松枕芯（1 分）开口背门（1 分） 横立于床头（1 分）操作后 8床旁桌放还原处（2 分）椅放于折叠被同侧（2 分）麻醉护理盘放置合理（1 分）输液架放置合理（1 分）整理用物（1 分） 洗手（2 分）2、操作过程中未应用节力原理的扣 10 分 3、未放置麻醉护理盘，输液架各扣 5 分 4、全程时间12min，超时1min，扣 1 分5、操作不熟练，动作不规范者酌情给予扣分要点提问 121、铺麻醉床的目的？2、

20、怎样确定铺放橡胶单、中单的位置？3、怎样应用节力原理？4、盖被开口向门及枕头横立于床头的目的？5、比较备用床、暂空床、麻醉床完成形态的异同？6、麻醉护理盘内应准备哪些物品？总 分 100 实得分：101、衣帽整洁、剪指甲医务人员准备 2、取下手上饰物及手表、卷袖过肘3、打开水龙头、调节合适水流及水温1、双手涂抹肥皂或洗手液，关上水龙头洗手程序 2、洗手顺序见六步洗手法（如图） ，洗手范围包括双手、手腕及腕上 10cm，持续 15s3、开水龙头、冲净双手。关水、擦干或烘干双手1、用流动水洗手、避免洗净的手再次污染注意事项 2、指尖、指缝、指关节等处应清洗干净3、洗干净的双手不可触及水龙头1、洗手认真到位、程序正确 评 价 2、衣物未潮湿3、手上未检出致病性微生物六步洗手法：手的消毒流程表1.消毒剂或消毒液物品准备