1、中国微生物菌种保藏管理委员会普通微生物中心China General Microbiological Culture Collection Center地址：北京市朝阳区北辰西路1号院3号 中国科学院微生物研究所 邮政编码：100101电话：(010)64807355 传真：(010)64807288 E-mail： 网址：专利程序生物材料布达佩斯条约下保存申 请 书登记入册表 1、生物材料名称（属、种的学名）：2、请求保藏人对其培养物指定的名称、株号或符号：3、该培养物是否混合培养物？如是请注明其组分(不能超过两种）以及能检查各组分存在的方法：4、该培养物的培养条件、检测存活条件（培养基成分
2、、pH、温度等）： 5、该培养物是否危及人类健康或动、植物病原或污染环境？请详细注明：6、该培养物由何处、何种基物分离得到：CGMCC/JL102-2016CGMCC 使用 CGMCC No. 收到日期：7、建议的长期保藏方法： 超低温冻结 真空冷冻干燥 建议采用的保护剂 其它8、其它需要说明的事项： 我(们)理解而且同意下列事项：(1) 我( 们) 请求中国微生物菌种保藏管理委员会普通微生物中心保存我们所提交的用于专利程序的生物材料；(2) 我( 们) 理解并依照中国专利局公布的“ 用于专利程序的生物材料保藏办法”办理委托保存生物材料( 株) 的手续，并遵照规定执行协议；(3) 我( 们) 同意提交的生物材料保存期限为三十年（自保藏中心收到之日起计算），期满前收到提交生物材料样品的请求后再延续保存五年，在此期间内不撤回保存物和有关资料；(4) 我(们)将按照规定缴付保藏费、存活性报告费、提供样品费。9、请求保藏人的单位及详细通讯地址：单位：通讯地址： 纳税人识别号：注：完成缴费后，在CGMCC主页填写发票信息，申请 电子发票。手机： 传 真： E-mail： 邮政编码：10、请求保藏人姓名、签字和日期： 年 月 日姓名（印刷体） 签字或盖章 11、代理请求保藏人姓名、签字和日期： 年 月 日姓名（印刷体） 签字或盖章 CGMCC/JL102-2016
