普通外科病历.doc

1、第十五节 普通外科病历-普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况” 。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。2检验 血、尿常规检查

2、须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养） 、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。（二）手术记录书系写要求1手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签 ming） ，内容包括患者姓名、住院号（或门诊号） 、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护

3、士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明） ，切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。2手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。（三）麻醉记录书写要求1凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉

4、过程的病情变化。3填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录 体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。（2）麻醉过程中应记录 麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏及呼吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。患者体位和术中改变体位情况。麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、

5、呼吸骤停、发绀、呕吐等。（3）手术完毕时的记录 手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。（刘瀚）-普通外科病历举例入院记录张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g 减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以

6、“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经16 35 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。2830父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,

7、妹及女儿各一人，均健康。体格检查 体温36.2脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧

8、1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。检验及其他检查 血像 RBC41012/L（400万/l） ，血红蛋白120g/L，WBC16.5109/L(16500/l),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1mol/L(11mg/d

9、l)直接胆红素140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP 阴性。肾功正常，HbsAg 阴性。B 超声示：胆总管占位性病变。最后诊断（1991-4-16） 初步诊断胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号年龄 58岁 入院日期 1991-4-5婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5民族

10、汉 病情陈述者 本人主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。现病史 患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g 减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年

11、春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史

12、。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16 35 48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。2830家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。体格检查一般状况 体温36.2, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答

13、切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，

14、咽反射存在，声音无嘶哑。颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中

15、线10cm。听诊：心率90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 见外科情况。外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。右(cm) 肋间 左(cm)2.0 2.53.0 4.03.5 6.5 8.5外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及

16、反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查血常规：RBC41012/L（400万/l） ，Hb120g/L,WBC16.5109/L(16500l),N90%,L8%,M2%。尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原1:10阳性。粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。肝功：胆红素188.1mol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

17、心电图：正常。小结张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lmol/L,直接胆红素140.2mol/L，尿胆红素+。最后诊断（1991-4-16） 初步诊断胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查1.胆管癌？2.壶腹

18、部周围癌?病程记录1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。1肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞 HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；2肝扫描，肝 B型超声；3胃肠钡餐；4PTC（经皮肝穿刺胆道造影） 。王一飞/张志超1991-4-7 患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤

19、墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B 型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。王一飞/张志超1991-4-9 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读 X线胃肠检查报告：胃窦炎；十二指肠降段有内收现象（疑反3字征） ，提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做 PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行 PTC检查。王一飞/张志超1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：根据各项检查及患者症状体

20、征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。王一飞/张志超1991-4-13 患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：1病史特点（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。（3）乏力，纳差，体重减轻明显。（4）肝、胆囊不肿大。2黄疸性质和特点 血清总胆红素188. 1mol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2mol/L（8.2

21、mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：假性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，12周后开始下降，逐渐消退。病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。肝功能检查，ALT在黄疸上升期应500U，ALT：ALP7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，

22、从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。3阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。（2）肝内梗阻时，ALT 与 ALP可平行上升，本病例 ALT92U，AKP23.5U；AKP 升高明显，而 ALT升高不明显。（3）B 型超声及 PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。4阻塞原因（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流

23、通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5109/L中性90%，但很快下降到5.9109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9%，我院报告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。5提出以下诊断（1）壶腹周围癌 从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。从辅助诊断看，B 型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC 示胆总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。（2）胆管癌 病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。PTC 所示符合本病。根据 Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：改善全身情况，