毕业实习(甲)(作业5)中级以下社区护理实习的学生作业.doc

1、社区护理病历（一）社区护理评估单姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 请选择 卫生处置： 请选择 入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情:T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高 cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有 （减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜

2、：完整 破损 其他 假牙：无 有 （请选择、 请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 请选

3、择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有 （部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸 （每日 支，已吸 年） 已戒 （ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒 （ 年）吸毒：无 有 （名称 量 已吸时间 ） 已戒 （年）过敏史：无 有 （过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 请选择 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 请选择 （其

4、他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍 （ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施(包括治疗要点)护理病程记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号： 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。社区护理病历（二）社区护理评估单姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 请选择 卫生处置： 请选择 入院时间

5、入院医疗诊断 主管医生 简要病情:T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高 cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有 （减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有 （请选择、 请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排

6、尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有 （部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸 （每日

7、支，已吸 年） 已戒 （ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒 （ 年）吸毒：无 有 （名称 量 已吸时间 ） 已戒 （年）过敏史：无 有 （过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 请选择 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 请选择 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍 （ ） 未介绍资料来

8、源：病人 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施(包括治疗要点)护理病程记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号： 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。康复护理单（一）注意：必须选需要康复的病人姓名 性别 出生日期 民族 学历 职业 籍贯 宗教信仰 风俗习惯 居住情况 请选择 和 请选择 接受经济资助的方式 患者及其家属对住院的态度和期望 对目前服用的药物：请选择 对自己病情的陈述：请选择 兴趣和嗜好 个人史（包括过去史、过敏史） 营养状况：请选择 饮食类型：请选择 食欲：请选择 义

9、齿：全上：请选择 全下：请选择 部分上：请选择 部分下：请选择 进食量：请选项厌恶的食物 摄入液体量 /日 排尿：请选择 控制排尿：请选择 使用助具控制：请选择 排便：请选择 使用： 请选择 控制排便：请选择 如不能： 请选择 睡眠：请选择 每日是否定时休息 引发睡眠的常用办法 意识：请选择 体温 脉搏 血压 呼吸 体重 精神状况：反应是否属于： 请选择 其他 神经学检查记录： 心血管、呼吸检查记录： 语言： 请选择 视力：正常 视力低下 左 右 失眠 左 右 眼镜 有 否听力：正常 听力下降 左 右 聋 左 右 使用助听器 是 否左侧上肢活动受限：肩 臂 手 手指 麻 右侧上肢活动受限：肩

10、臂 手 手指 麻 左侧下肢活动受限：行走：能 不能 困难 麻 右侧下肢活动受限：行走：能 不能 困难 麻皮肤损伤部位与程度：创伤 皮疹 溃疡 压疮 患者功能独立性评定( F I M)：以下项目以功能独立性评定（1-7）填写（1）自我护理：7：完全自理 6：利用工具实现低水平自理 5：监护下自理 4：少量帮助（75%自理） 3：中等帮助（50%自理） 2：大量依赖（25%自理） 1：完全依赖（2）个人生活自理：起床 进餐 梳洗 洗澡 洗脚 穿上衣 穿下衣 上厕所（3）二便控制：排尿控制 排便控制（4）体位转移：床至椅 床至轮椅 上厕所 至浴室（5）行走：步行 轮椅 上下台阶（6）人际交流：理解能

11、力 表达能力（7）认知功能：社交能力 解决问题能力 记忆力危险评估：卧床状态的活动：请选择 能理解并按要求活动：请选择 能在床上自己活动身体：请选择非卧床状态能理解并按要求活动：请选择 能够无支持站立（身边有协助者）：请选择能保持身体平衡（身边有协助者）：请选择 意外摔倒史：请选择 使用病房呼叫系统：请选择识别标志牌：请选择 需要协助洗衣：请选择 自身保管贵重物品：请选择 电视监控：请选择用交流板：请选择康复护理计划：教育与实施：疾病认识：病因 症状 并发症 治疗和护理措施 预防呼吸锻炼：呼吸操 腹式呼吸 噘嘴呼吸 其他排便训练：方式 时间 排尿训练：方式 时间 活动和转移训练： 各种造口护理

12、： 安全用药： 预防跌倒： 体表压力评价和护理： 各导管护理：管道及周围清洁 灌洗情况 导管更换情况 末梢循环观察：右上肢颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 左上肢颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 右下肢颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 左下肢颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 四肢活动和肌力评定：左侧上肢活动：大小关节活动受限 大部分受限 小部分受限采取活动：主动 被动 一天活动次数 每次 分钟肌力 级：一天按摩次数 每次 分钟一天舒缩次数 每次 分钟右侧上肢活动：大小关节活动受限 大部分受限 小部分受限采取活动：主动 被动 一天活动次数 每次 分钟肌力 级：一天按摩次数 每次 分钟一天舒缩次数

13、 每次 分钟左侧下肢活动：大小关节活动受限 大部分受限 小部分受限采取活动：主动 被动 一天活动次数 每次 分钟肌力 级：一天按摩次数 每次 分钟一天舒缩次数 每次 分钟右侧下肢活动：大小关节活动受限 大部分受限 小部分受限采取活动：主动 被动 一天活动次数 每次 分钟肌力 级：一天按摩次数 每次 分钟一天舒缩次数 每次 分钟安全分级与护理计划程序：（先定级，护理后在 内打勾）安全等级 1 级（或低度监管）护理计划：1、患者卧床或无人照顾时，须将患者病床降至最低位置并固定。2、患者能随时使用呼叫铃。3、应答呼叫铃迅速。4、患者的步行辅助装置容易取到。5、能步行患者的鞋有防滑性能。6、去除环境中

14、所有危险物（如地上的水迹、不稳定的家具等） 。7、指定患者在环境中的位置。安全等级 2 级（或中度监管）患者有理解和请求别人帮助的能力，但定位能力改变，站立和坐位平衡都差，步态不稳或过去有摔倒病史，经常遗尿，药物治疗对其血压、意识和排泄有影响。护理计划：1、安全等级 1 级的护理计划 1-72、患者卧床时必须上床栏。3、对患者的任何活动给予明确的指导，并随时给予适当的帮助。4、患者所需用具必须在容易取到的范围内。5、患者坐在轮椅或浴室椅上必须用安全带固定。安全等级 3 级（或密切监督或完全监管）：患者定位能力出现周期性混乱，有激动、攻击或不合作行为。感觉平衡一视觉障碍，听觉缺陷或语言问题，步态和平衡不稳。护理计划：1、适用于安全等级 1 级和 2 级的所有护理计划。2、患者应安放于靠近护士站的病床。3、为患者增加夜灯。4、必要时重新定位患者于环境。5、增加对患者的视觉观察。6、患者的所有活动都需要帮助。7、放床垫于地板上。8、为患者安排临时看护。9、如需限制患者的活动，根据医院情况为患者提供安全保障。其他康复训练： 记录者：