毛细支气管炎、肺炎.doc

1、毛细支气管炎毛细支气管炎是婴儿期常见的下呼吸道炎症性疾病。多见于 2 岁以内，尤以 6 个月左右婴儿最为多见。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1 岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发予冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的.种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。本病可出不同的病原所致，呼吸道合胞病毒( RSV)最常见，其次为副流感病毒（以 3 型最常鲍）、腺病毒等。亦可伴细菌混合感染。【临床表现】1.感染是以上呼吸道感染症状开始。大多数有接触呼吸道感染病人的历史。接触后潜伏期为 45 天。初始出现上呼吸道

2、症状，23 天后出现下呼吸道症状，症状轻重不等，重者呼吸困难发展很快，迅速出现发作性喘憋。大多数婴儿有发热，体温高低不一，低热（或无热）、中等发热及高热各占1/3，一般伴有呕吐，但不严重，多无严重腹泻。由于肺气肿和胸腔膨胀压迫腹部，使进食和喂养困难。喘憋发作时呼吸加速、费力，呻吟并伴呼气延长和呼气喘憋。婴儿呼吸频率 60 -80 次分，甚至 100 次分以上，脉搏快而细，150200次分。患儿有明显的鼻扇和三凹征，部分面部苍白和发绀。2.胸部检查时可见胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻哮鸣音，偶闻笛音等于啰音，有喘憋缓解时，可有弥漫性细湿啰音、中湿啰音或捻发音。因肺气肿严重致横膈

3、和肝脾下移，由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患几多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。3。典型病儿的血气分析显示 PaO2 下降和 PaCO2 正常或增高。pH 值与疾病严重性相关。病情较重的婴儿可有代谢性酸中毒，由于通气灌流( V/Q)不均而比现低氧血症。严重者可发生 I 型或型呼吸衰竭。4.胸部 X 线表现不均一。大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。RSV 感染后多可检测到肺功能异常。10%50% RSV 下呼吸

4、道感染患儿可发生复发性喘息。在 RSV 支气管肺炎分泌物中检测到较高水平 RSV-IgE 特异性抗体的患儿中，有 70%患儿具有喘息症状。5.本病病程一般为 5 -10 天，预后较佳。近年来治疗措施得当，发展成重症者已较少见。【诊断要点】1.本病发病年龄偏小（2 岁以内），发病初期即出现明显喘憋；体检两肺闻及喘鸣音及细湿啰音。2.X 线检查胸片照示明显肺气肿及小片状阴影。本病诊断不难，但尚需与支气管哮喘、粟粒性肺结核、呼吸道异物等相鉴别。【治疗】1 治疗关键是控制感染和喘憋。(1)-般治疗：室内增加空气湿度极 为重要。重症病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可

5、与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。(2)喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛，一般口服，每次 1mg/kg，每日 2 次。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。喘憋严重者可短期应用糖皮质激素。近有报道应用硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。(3)及时补充液体以纠正脱水，一般先予口服补液，不足时可以静脉补给 5% -10%葡萄糖液，加入少量生理盐水及大量维生素 C。如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠补碱，剂量接公式0.3 体重( kg)剩余碱（负值）= 补给碳酸氢钠(mmol)计算。(4)对出现呼吸衰

6、竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物。必要对行气管插管进行机械通气。(5)并发心力衰竭时，应及时给予地高辛治疗。(6)抗感染：抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、双黄莲等。如无细菌感染征象，一般不应使用抗生素。如交叉细菌感染时可用相应抗生素。2.预防同支气管肺炎。第四节 肺 炎肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是 5 岁以内小儿的第一位死因。国内统计，肺炎占小儿内科总住院人数的 24. 5%56.2%，WHO 已将小儿肺炎列为全将其列为儿保四病之一。【分类】1.病理分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、吸人性肺炎等。3.病程分类急

7、性肺炎（病程在 1 个月以内）、迁延性肺炎（病程在 l3 个月）、慢性肺炎（病程在 3 个月以上）。4.病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。【病因】主要是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。常见病毒有：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、臣细胞包涵体病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。引起小儿肺炎的病原体在不同时期和地区不尽一致。发达国家小儿急性呼吸道感染(ARI)的病原体80%为病毒，而发展中国家则以细

8、菌性肺炎为主，我国尚无确切资料统计。有人估计，小儿肺炎的病原体中，细菌、病毒和混合性感染各占 13 左右。病毒感染后，可于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染，此外，真菌和寄生虫（卡氏肺孢子虫）等肺部感染亦不容忽视。【发病机制】近年来，对有关在病原体作用下体内免疫应答中的细胞免疫翻体液免疫及其相互间的关系在发病机制中的作用，超氧阴离子、各类炎性介质、氧自由基等对细胞膜、细胞质的损害和在整个病理过程中作用的研究，都取得了很大进展；在治疗中除了抗感染外，并注意了调节免疫功能，保护细胞功能，减少或消除免疫性损伤、炎性介质和氧自由基损伤等，提高了治愈率、降低了病死率。【诊断】临床上准确判定

9、不同肺炎的病原体，对正确的治疗极为重要。但由于病原学诊断的滞后，临床医生仍然要凭借对各类肺炎特点的了解，并仔细观察病情，进行全面分析，做出基本估计和经验治疗。如果有条件借助细菌学、病毒学、血清学技术，则可明确诊断，经验治疗应及时改为病原学治疗。还有两点值得注意：肺炎可以有各种并存症和并发症，也可以继发于其他疾病；肺炎时，除呼吸道的症状和体征外，常有其他系统的改变，甚至可以掩盖原发病，而其他系统的疾病也常出现呼吸系统的症状。这就要求我们必须弄清主次，抓住主要矛盾。一、支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多觉。多见于婴幼儿。据世界卫生组织统计，

10、全世界每年约有 400 万婴幼儿死于肺炎。我国每年约有 30 万左右 5 岁以下儿童死于肺炎，占西太平洋地区 5 岁以下儿童肺炎死亡总数的 2/3。本病的病原体为细菌和病毒。一般由肺炎链球菌、高葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单孢菌等引起。常见病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、麻疹病毒等。真菌（白色念球菌、放线菌）引起的肺炎近年有增加趋势。凡能诱发上呼吸道感染的各种病因皆可导致肺炎。许多慢性疾病，如佝偻痫、营养不良、先天性心脏病、贫血和唐氏综合征等，都易并发奉病。【临床表现】轻症主要表现呼吸系统症状，重症因严重缺氧、二氧化碳潴留及毒血症，除呼吸系统外

11、，尚累及循环系统、消化系统、神经系统，并可引起电解质及酸碱平衡紊乱而出现一系列相应的症状和体征。1.一般症状起病或急或缓，开始常有上感或气管炎症状。发热为本病最早表现，一般为高热，热型不定。但新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状主要有咳嗽、气促、呼吸增快，重症有鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征等。两肺满布中、细湿性啰音。叩诊多为异常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可呈现肺实变体征。肺部炎症发展一定严重程度，或（和）支气管黏膜充血水肿及黏稠分泌物的堵塞，均可导致肺部换气功能及通气功能障碍而引起急性呼吸衰竭，它是导致婴幼儿肺炎病

12、情恶化和死亡的主要原因之一。3.其他系统的症状与体征 根据我国卫生部制定的小儿肺炎防治方案的诊断标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不拜、中毒性脑病等。(1)循环系统症状：心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。诊断标准见心力衰竭节。诊断时须注意心衰前期.即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒等，应密切观察。(2)神经系统：表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，严重者可出现意识障碍、视神经乳头及球结膜水肿、昏迷甚至掠厥。但惊厥发作也可能与高热或低钙血症有关，病情进一步发展，颅内压增高而形成脑疝，患儿

13、可因中枢性呼吸衰竭而死亡。当出现以上症状时应考虑有脑水肿或中毒性脑病。并发脑膜炎时，出现脑膜刺激征及脑脊液改变。中毒性脑病诊断依据为：嗜睡 8 小时以上，眼球上窜、斜视、凝视；球结膜水肿，前囟紧张；昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙血症等原因）；瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；中枢性呼吸节律不整或暂停；脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高。如有项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊。(3)消化系统；多伴有食欲减退、呕吐、腹泻等症状。毒血癌和严重缺氧可导致 DIC，吐咖啡样物，大便隐血试验阳性甚至血便。发生中毒独肠麻痹时，可有腹胀、肠鸣音减弱或消失。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾

14、病鉴别。(4)水、电解质和酸碱平衡素乱：由于缺氧，代谢障碍，加以发热，进食少.患儿常有代谢性酸中毒，严重者可同时有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。血清钠、氯常偏低，血清钾大都在正常范围。多有水潴留倾向。因呼吸增快、呼吸道失水增多及过分地限制液体摄人量也可造成脱水。4.实验室和其他检查(1)实验室检查：有条件的可进行病原学检查，确定病原。无此条件的可查白细胞计数和分类、C 反应蛋白等。在多数细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞增多，C 反应蛋白明显升高；病毒性肺炎则白细胞总数正常或减少，C 反应蛋白正常。(2) X 线诊断：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多。由于细支

15、气管的阻塞，可以发生局部肺不张或肺气肿。在缜密阴影内也可见到密度减低区，表示液化，形成多发性小脓肿。【诊断要点】1.诊断 根据呼吸道症状及体征，临床诊断不难，应该做胸部 X 线检查。并以相应的标本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）进行标本涂片、染色镜检或细菌培养或病毒抗原检测等以确定病原。还可以根据白细胞计数和分类、C 反应蛋白等协助判断病原为病毒或细菌。2.鉴别诊断普通支气管肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。重症肺炎则根据其并发症的不同，分别与相应疾病鉴别，知并发心力衰竭者与心肌炎等鉴别，并发中毒性脑病者需与中枢神经系统感染等鉴别。【治疗】1.一般治疗(1)休息和护理：卧床休

16、息，保持室内空气薪鲜，并保持适当的室温(1 820 )及湿度(55%) 左右，保持呼吸道通畅，且应常翻身及更换体位。尽量减少不必要的检查和治疗操作，烦躁不安常可加重缺氧，可给适当的镇静药物。(2) 饮食：供给充足水分，宜给热量丰富，含有较多维生素并易于消化吸收的食物。有缺钙历史者应同时补充钙剂。2.支持疗法病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或静滴免疫球蛋白、肌注干扰素等，以提高机体抵抗力。3.抗生素治疗用药原则为选用敏感抗生素，及时、足量或联合应用。(1)合理选择：根据临床诊断先进行经验治疗。经验治疗应考虑社区感染或院内感染、新生儿或年长儿感染、营养良好或营养不良基础上的感染、急性或慢性感染、当地耐药菌株的流行情况及变迁情况等。经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的类别及品种。病因特异性治疗，应用抗菌药物前应采集相应的标本作病原学检查或培养，根据细菌学诊断及药敏结果，选用敏感抗生素，即由经验治疗转为病因治疗，以选用最佳类别和品种的抗菌药物。