物诊实习.doc

1、1物理检查一般状态生命征：体温、脉搏、呼吸、血压体温：先摸一下左侧腋窝，测量 10min。脉搏：数 1min。呼吸：数 30 秒。血压：侧右臂血压。外展 45，距肘窝 2-3cm，气阀开关先拧紧。报：脉搏 次/分、呼吸 次/分、血压 /mmHg；发育正常，营养中等，意识状态清醒，面容表情自然，无急、慢性病容，体位姿态自主，步伐（未见走进来），查体配合。头部皮肤报：皮肤无黄染、苍白、红肿、紫绀、皮疹、瘢痕等。头颅与被检者正面，双手抱压其头部，从后向前。报：头颅大小正常，无畸形或压痛，头发分布均匀。眼1. 角膜反射：嘱被检者向外上看，把棉签轻捻出一缕棉丝，从外下方划角膜外下 1/4。做完左侧做右侧

2、。报：双侧角膜反射正常。2. 眉毛、睫毛及眼睑报: 双侧眉毛无稀疏，睫毛无倒睫，眼睑无水肿、下垂或闭合障碍。3. 结膜、巩膜及角膜：嘱被检者向上看，拇指牵拉下眼睑；翻上眼睑，一定要翻过去。报：双侧结膜无充血或水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳或白斑。4. 眼球外形及运动：嘱被检者双眼盯食指随之运动，左、左上、左下、右、右上、右下。报：双侧眼球外形正常，无突起挤凹陷，运动正常。5. 瞳孔直接、间接对光反射：持手电筒，从下方速移至一侧眼睛，同时观察双侧瞳孔变化。报：双侧瞳孔直接、间接对光反射正常。6. 辐辏及调节反射（集合反射）：嘱被检者双眼盯食指随之运动。由 1 米外开始凑近至 20cm。一慢一快，做

3、两次。报：双侧辐辏及调节反射正常。耳双手同时摸被检者双侧耳，从上到下摸一圈，再向斜外上方揪一下；一手拇指扒开，另一手持手电筒照外耳道，观察有无异常分泌物；拇指按压乳突；嘱被检者闭目并用手指堵塞一侧耳道，拇指与食指相互摩擦，自 1 米移近被检者耳部。报：双侧耳廓外形正常、无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物、无溢液，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻左手食指向上轻推鼻尖，右手持手电筒观察鼻腔内部情况；食指按住一侧鼻翼，观察通气情况；双手拇指按压鼻旁窦（上颌窦、额窦）区，左右分别按压，问疼2否。报：鼻外形正常、无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无出血、无异常分泌物，鼻通气正常、无阻塞，鼻旁窦（上颌窦、额窦）区无压

4、痛。口嘱被检者张嘴，持手电筒观察口腔内部，用压舌板按压舌两侧分别观察；嘱被检者伸舌，用压舌板压舌。以观察扁桃体大小。报：口唇无苍白、无紫绀，口腔粘膜无出血或溃疡，牙齿正常无脱落、无异齿或残齿，牙龈无出血点或异常分泌物；伸舌居中；咽部无红肿，扁桃体 度肿大/正常。淋巴结滑动触诊报：耳前、耳后、乳突、枕后、颈前、颈后、颈下、颌下、锁骨上未触及淋巴结。颈部1. 外形、有无包块报：颈部外形正常对称、无隆起或包块。2. 气管、血管：食指、无名指分别置于双侧锁骨胸骨端上，中指触气管从上到下捋下来。双手同时触双侧颈动脉。报：气管位置居中，无颈 V 充盈，无颈 A 异常搏动。3. 甲状腺：正面双手触诊法。报：

5、甲状腺未触及/一级肿大。若有肿大，需听诊有无血管杂音及异常搏动。4. 颈强直、Brudzinski 征：报：见后。与脑膜刺激征，一同查。前胸部及肺部望报：皮肤无黄染、苍白、发绀、皮疹，无静脉曲张，无蜘蛛痣。胸壁局部无隆起及凹陷。胸廓无畸形，肋间隙没有增宽或变窄。呼吸运动节律规整，幅度均匀，胸腹联合呼吸以胸/腹式呼吸为主。双侧乳房对称。触1. 先取体温计2. 双腋窝淋巴结：5 个点（后 前 内 外 上） ，握手位。报：未触及双侧腋窝淋巴结。3. 胸壁及胸骨压痛，皮下气肿：右手全手掌按压，从左到右；右手大姆指指腹用力按压胸骨，从胸骨下凹起，由上到下取 3 个点。问疼否。报：无胸壁及胸骨压痛，无皮下

6、气肿、无握雪感/捻发感。4. 胸壁扩张度：双手做，四指并拢与拇指分开于肋弓下缘处压于胸廓上，不要放于腹部，两手拇指间距离 2cm。嘱深呼吸。报：双侧胸廓扩张度正常对称。5. 语音共振：嘱发长声“一” 。双手手掌做，要进行交叉对比，上、中外、下（肝外上方）3 个部位，双侧共 6 个点。报：双侧语音共振正常对称。6. 胸膜摩擦感：双手五指并拢，于双侧下肺处。嘱深呼吸。3报：未触及胸膜摩擦感。叩1. 粗叩：从上到下，从左到右，左右对称叩击。由第一肋间（锁骨下）起，至第四肋间（平乳头） ，每个肋间由外向内叩 2 个点。注意要避开脏器。报：双肺叩诊清音。2. 右肺下界：右锁骨中线，从第二肋间叩起，一般到

7、第六肋间；右腋中线，需要翻掌。由清音变浊音。3. 左肺下界：左腋中线报：右肺下界于右锁骨中线到第六肋间，于右腋中线到第八肋间；左肺下界于左腋中线到第八肋间。听1. 呼吸音、干湿罗音、胸膜摩擦音：至少听 1 个呼吸周期，并进行左右对比。报：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。2. 语音共振：嘱发低声“一” （耳语音） ，位置同语音震颤双侧共 6 个点。报：语音共振正常对称。心脏MCL描记锁骨两端（胸骨端、肩峰端） ，测出中点，画锁骨中线（一般过乳头） ，正中线过两锁骨头中点。测量需用 2 把直尺，8-10cm。报：MCL 为 cm。望45切线位观察心尖搏动报：心前区无凹陷或隆起，无异常搏

8、动。在第五肋间可见/未见心尖搏动。触 1. 心尖搏动（位置范围强度）：食指中指，触到搏动后，两指分开至搏动感消失，用直尺测量两指间距离。 （2-2.5cm）报：心尖在第五肋间锁中线内 cm 搏动，范围是2cm，无抬举现象。2. 各瓣膜区振颤：二尖瓣：心尖，肺动脉瓣：左侧胸骨角，主动脉瓣 1：右侧胸骨角，主动脉瓣 2：第四肋间隙，三尖瓣：剑突两侧报：各瓣膜未触及明显振颤3. 心包摩擦感：用右手小鱼际触，坐位前倾呼气末明显。报：未触及心包摩擦感叩1. 心相对浊音界：卧位，平行于肋骨指尖向外叩出相对浊音界，手法不可太重。从外到内，左侧为从心尖外 2-3cm 处开始向上叩，4 个点；右侧，先叩肝浊音界

9、（一般于第六肋间） ，向上一个肋间开始向上叩心界，3 个点。描记各点、连线并测量。4报：心浊音界左侧第 5、4、3、2 肋间 cm；右侧 4、3、2 肋间 cm。听1. 心率：与心尖处，计时 1min。 （80 次/分）2. 心律、心音、杂音、额外心音、心包摩擦感：顺序听-，多听几个周期。报：心率为 次/分，节律齐， P2A2，未闻杂音、额外心音和摩擦感.背部坐位望 报：皮肤无黄染、红肿、皮疹、瘢痕。胸壁无局部隆起及凹陷，胸廓无畸形。触 语音振颤：嘱发长声“一” 。肩胛间用手掌尺侧做，肩胛下用全手掌做，双手交叉对比。报：语音震颤正常对称。叩1. 双肺叩诊音：手指于肩胛间时，指向上方；手指于肩胛

10、下时，指向外侧顺着肋间的方向，一侧 2 个点，从外向内叩。报：双肺叩诊音清。2. 肺下界：左、右肩胛下角线报：左肺下界于左肩胛下角线到第十肋间（作标记） ，右肺下界于右肩胛下角线到第十肋间。3. 肺底移动度：只测左侧，叩清音变浊音（作标记） ，测量。报：左肺下界移动度 cm。 （6-8cm ）听1. 呼吸音、干湿罗音：4+4+4，共 12 个点。报：双肺呼吸音清，无闻及干湿罗音或胸膜摩擦音。2. 语音共振：嘱发低声“一” （耳语音） ，4+4，共 8 个点。报：语音共振正常对称。脊柱坐位腰部 肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛双手拇指同时按压；左手按住，右手握拳叩击。报：肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无

11、叩击痛。脊柱1. 外形及活动度（颈椎及腰椎）：目测，食指中指沿脊柱从上向下轻捋；双手固定被检者肩膀，嘱被检者头前低、后仰、左右旋转；双手固定被检者髋部，嘱被检者上身前低、后仰、左右旋转。报：脊柱外形对称、正常生理弯曲、无侧凸或畸形，活动度良好。2. 脊突压痛、椎旁肌压痛：以拇指从颈七开始向下逐个按压脊突；食指中指适当用力压从上到下逐个按压脊突两侧。问疼否。报：无脊突或椎旁肌压痛。3. 脊柱直接、间接叩击痛：左手掌衬于头顶，右手握拳叩击；叩诊锤直接脊柱从上向下逐个叩击脊突。问疼否。报：脊柱无直接或间接叩击痛。5测肩关节活动度：肩关节，从前、后两个方向够对策耳廓，后背再够肩胛下。报：肩关节外形和活

12、动度正常腹部 嘱弯曲双腿！望1. 外形、呼吸运动2. 腹壁静脉胃肠型和蠕动波3. 腹壁其他情况报：腹部外形正常无隆起或凹陷，呼吸运动正常；未见腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波；腹壁未见皮疹、色素、瘢痕、腹纹，脐部无膨出无异常分泌物，未见上腹部异常搏动，无疝膨出。听1. 肠鸣音、振水音：肠鸣音于右下腹听 1min；振水音于左上腹，单手稍用力叩击腹壁。报：肠鸣音 次/min，未闻振水音2. 腹主动脉、肾动脉杂音报：未闻腹主动脉、肾动脉杂音。叩1. 腹部叩诊音：普遍叩，反 S 叩诊2. 移动性浊音：肚脐开始，向左至变浊音（右侧卧） ，向右至变浊音（左侧卧） ，再向左扣，平卧后再多叩两下。要叩至腋前线。3

13、. 肝区脾区叩击痛：中等力度，间接叩诊。报：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；无肝区脾区叩击痛。触1. 腹壁紧张度、压痛及反跳痛：反 S 浅触诊。2. 腹部包块：反 S 深触诊。报：腹软、腹壁紧张度正常、无压痛；未触及腹部包块。 、3. Murphy 征、Mcburney 点压痛：Murphy 征测胆囊压痛，嘱被检者深吸气，同时用力下压。报：Murphy 征阴性；Mcburney 点无压痛。4. 肝：锁骨中线从右髂窝到肋下；再从脐下到剑突下。要配合呼吸，嘱被检者吸气鼓肚子，约 5 个呼吸周期。5. 脾：指尖与肋弓垂直，做 2 个体位（平卧、右侧卧-右腿直左腿曲） 。报：肋下未触及肝、脾。6. 输尿管

14、压痛点：季肋点于第十肋前缘，上输尿管点于脐水平腹直肌外缘，中输尿管点于髂前上棘腹直肌外缘。两侧各 3 个点。报：输尿管压痛点无压痛。7. 液波震颤及肝颈回流征：液波震颤，需要三只手；头抬高 30 度/向一侧转头，观察肝颈回流征。报：未触及液波震颤、无肝颈回流征”其它1. 腹壁浅反射：棉花棒尖端，迅速轻划腹壁。报：腹壁浅反射正常引出。2. 触诊腹股沟淋巴结及股动脉：腹股沟淋巴结要查 2 组。6报：未触及腹股沟淋巴结。3. 听诊血管杂音（股动脉枪击音、杜氏双重杂音）：听诊器稍微用力。报：股动脉听诊无枪击音/杜氏双重杂音。上肢皮肤和淋巴结弹性，食指中指提起上臂内侧皮肤 1-2s；蜘蛛痣，观察前胸、颈

15、部；滑车淋巴结，一侧手做对侧手臂，小指先找到肱骨内上髁。报：皮肤弹性正常、无肝掌和蜘蛛痣，未触及滑车淋巴结。关节外形及运动嘱被检者来回运动肘；转动腕；掌指、指间，先拜佛，再活动。报：肘关节、腕关节（合掌） 、掌指关节、指尖关节外形和活动度正常。肌力及肌张力嘱被检者攥手指；向上/下抵抗动作。报：上肢肌力和肌张力正常。神经反射1. 肱二头肌反射：适当外展，间接叩诊，以大拇指垫在肱二头肌肌腱上。2. 肱三头肌反射：直接叩击肱三头肌肌腱。3. 桡骨骨膜反射：搭在胸前，叩桡骨茎突。4. Hoffman 征：手指要拉直，另一手持其手腕。报：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射正常，Hoffman 征阴

16、性。血管同时测双侧桡动脉搏动情况，以 3 指；水冲脉，举高一侧手臂，以手掌感触搏动变化，双侧对比做；毛细血管搏动征，手指不要拉直，双侧分别做。报：双侧桡动脉搏动正常对称、节律规整、无齐脉或交替脉，无水冲脉或毛细血管搏动征。下肢关节外形和活动度嘱被检者曲一下腿；足背曲，左右转动；脱袜子，观察脚趾动。双侧分别做。报：髋关节、膝关节、踝关节、趾关节活动度正常。淋巴结及其他胫前水肿，小腿正前，适当用力停留一下；足背 A，用两指指尖触摸足拇指与二指间，可上滑行至最高点，会更明显。报：未触及腘窝淋巴结、胫前无水肿、足背动脉搏动正常，无静脉曲张。肌力和肌张力嘱被检者放松，双手抬被检者单侧腿；曲膝和直腿，向上

17、/下抵抗动作。报：“双下肢肌力和肌张力正常”神经反射1. 膝腱反射：跷二郎腿。先左后右。2. 跟腱反射：微曲腿，以一只手握住被检者脚掌，直接叩击跟腱。报：“膝腱反射、跟腱反射正常” 。病理反射1. Babinshi 征：以竹签划脚掌，从下向上再到内侧。2. Oppenhem 征：沿胫骨前缘用力由上向下滑压。7报：Babinshi 征和 Oppenhem 征阴性。脑膜刺激征1. Kernig 征：去枕，先曲髋关节 90 度， ，再曲膝关节 90 度，抬小腿（小于 135度有疼痛，为阳性） 。2. 颈项强直及 Brudzinshi 征：去枕，右手于被检者胸前，左手抬其后脑枕部，分做 2 次。颈项强直，为被动曲颈动作，测试抵抗力；Brudzinshi 征需观察下肢有无异常屈曲。报：无 Kernig 征，颈软无抵抗、无 Brudzinshi 征。