病史采集及病例分析(心内科).doc

1、病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57 岁。 “突发胸痛 3 小时”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 ）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问（1） 诱因：有无体力活动、情绪波动等。（2） 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。（3） 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体

2、等（2）治疗情况，效果。（二）相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。简要病史二：男性，68 岁。 “反复头昏、头痛 15 年，加重 2 天”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 ）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问（1（ 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。（2（ 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。（3（ 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸

3、、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。（4（ 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅 CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。（2）治疗情况，效果。（二）相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况（女性） 。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。简要病史三：女性，45 岁。 “反复心悸、气促 10 年，加重 3 天”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相

4、关病史的内容写在答题纸上。 ）初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能级答案：（一）现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问（1（ 诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。（2（ 症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。（3（ 伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体活动障碍、言语障碍等。（4（ 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部 B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。（2）治疗情况，效果。（二）相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该

5、病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况（女性） 。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史四：女性，34 岁。 “发作性心悸 5 年，再发 2 小时”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 ）初步诊断：心律失常：阵发性室上速答案：（一）现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问（1（ 诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。（2（ 症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。（3（ 伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。（4（ 一般状况：饮食

6、、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24 小时心电图、全胸片、心脏彩超等。（2）治疗情况，效果。（二）相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况（女性） 。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。病例分析病例 1：男性，70 岁，退休工人。胸闷、胸痛 2 天。患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1 次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示 ST、 、aV

7、F 抬高 0.2mV，、aVF呈 Qr 型，为进一步诊治收住入院。原有“2 型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率 70 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x10 12/L，Hb113g/L，PLT140x10 9/L。 血电解质：K+4.22mmol/L，Na +141.1mmol/L，Cl -97.7mmol/L，Ca +1.05mmol/L。血糖：12.

8、1mmol/L。心电图：如上所述。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一） 初步诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I 级 2、2 型糖尿病（二） 诊断依据：1、老年男性，有“2 型糖尿病”史。2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。3、心电图提示急性下壁心梗。（三） 鉴别诊断：1、急性肺栓塞 2、急性心包炎 3、气胸 4、胆囊炎 5、消化道肿瘤（四） 进一步检查：1、心肌损伤标志物 2、心脏彩超 3、全胸片 4、腹部超声（肝胆脾等） 5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等（五） 治疗原则：1、一般治疗：卧

9、床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测 2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状 3、预防、治疗并发症 4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建 5、健康教育。病例 2：男性，56 岁，工人。反复头昏、头痛 15 年，加重半天。患者 15 年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达 210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压 220/105mmHg，为进一步

10、诊治收住入院。查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率 86 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查：肾功能 Bun16.8mmol/L， Cr203 mol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na +131.1mmol/L，Cl -92.5mmol/L，Ca +1.01mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一） 初步诊断：高血压病（3 级，极高危） ，高血压急症，高血压肾损害

11、（二） 诊断依据：1、中年男性，多次测血压增高。2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。3、本次症状加重，血压水平显著增高。4、实验室检查提示肾功能受损。（三） 鉴别诊断：1、继发性高血压：肾性高血压 2、急性脑血管意外 3、主动脉夹层（四） 进一步检查：1、头颅 CT 或 MRI 2、心电图、心脏彩超 3、肾脏、肾动脉超声 4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等 5、眼底检查（五） 治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测 2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症 3、健康教育。病例 3：男性，76 岁，农民。反复心悸、胸闷、气促 10 年，再发加重 2 小时。患者 10

12、 年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2 小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史 20 年，经药物控制，血压多在 1401509095 mmHg 。查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率 150 次min ，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及6 级 SM。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中 大量返流。要

13、求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一） 初步诊断：1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰 2、高血压病（3 级，极高危）（二） 诊断依据：1、老年男性，有“高血压病”史 2、临床症状主要表现为呼吸困难 3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征 4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中大量返流。（三） 鉴别诊断：1、急性心肌梗死 2、支气管哮喘 3、急性肺栓塞 4、扩张型心肌病（四） 进一步检查：1、心电图，心肌损伤标志物 2、BNP，D-二聚体，血气分析 3、全胸片 4、肝肾

14、功能、电解质、血常规等（五） 治疗原则：1、一般治疗：半 卧 位 或 坐 位 ， 两 腿 下 垂 ， 吸 氧 ， 心电、血压、血氧监测 2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等 3、必要时呼吸机辅助呼吸 病例 4：女性，36 岁，农民。反复心悸、胸闷、气促 4 年，再发加重 1 天。患者 4 年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4 年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3 天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时

15、期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。查体：T 39.0，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率 130 次min ，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样 DM 及 6 级 SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下 6cm，轻压痛；脾脏左肋下 3 cm。下肢明显凹陷性水肿。实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x10 12/L，Hb83g/L，PL

16、T70x10 9/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一） 初步诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液 2、左下肺炎（二） 诊断依据：1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史 2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重 3、本次病情加重呼吸道感染为诱因 4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液 5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少（三） 鉴别诊断：1、先天性心脏病 2、缩窄性心包炎 3、扩张型心肌病 4、原发性肺动脉高压（四） 进一步检查：1、心脏彩超、心电图 2、腹部 B 超：肝、胆、脾、腹水探查等 3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等 （五） 治疗原则：1、一般治疗：卧床休 息 ， 吸 氧 ， 心电、血压、血氧监测 2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等 3、积极控制肺部感染 4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等