疑难心脏病解析.doc

1、值班全科住院医师疑难心脏病解析学习成果 理解右室心肌梗死的病理生理机制 知道如何诊断和治疗右室心肌梗死 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（预激综合征）的病理生理机制，并能够根据 ECG 诊断这一疾病 掌握预激综合征的急性期和长期治疗措施关于作者Shouvik Haldar 是本单元的第一作者，是白金汉郡医院国民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 维康比医院 (Wycombe Hospita) 的心内科专科住院医师。Aung Myat 是共同作者，是考文垂大学附属医院 (University Hospital

2、 of Coventry) 及沃里克郡国民保健信托中心的心内科专科住院医师。为什么我们要撰写本单元“本单元旨在为全科住院医师提供心脏病患者诊疗建议，特别是当他们值夜班、无上级医师指导时。 疑难心脏病患者是急诊值班医生的一大难点。 我们想重点强调，若想让心脏病患者得到最佳治疗，全面地询问病史、详细的体格检查以及 ECG 分析三者缺一不可。要点 只要您怀疑下壁心梗患者存在右室心肌梗死，就应进行右胸导联 ECG 检查，因为 50% 的下壁心梗发作可合并右室心肌梗死 如果下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野清亮及低血压三联征，且同时伴有右胸导联 ECG 改变，则高度提示右室心肌梗死 当患者出现室上性

3、心动过速时，应注意和预激综合征进行鉴别诊断 应将所有预激综合征患者转诊给心脏电生理医师，他们可以评估患者的风险因素并可为患者安排根治性旁路导管消融术临床提示 右室心肌梗死的治疗措施包括：冠脉再灌注、右室扩容支持治疗以及维持房室同步 在治疗右室心肌梗死时，应避免使用血管扩张药物（如硝酸盐），因为这会降低右室和左室前负荷，继而减少心输出量 对于伴有房颤的预激综合征患者，应禁止使用可导致房室结传导阻滞的药物，如腺苷、维拉帕米、地高辛及 受体阻断剂 同时存在快速性心律失常和低血压可导致血流动力学不稳定，需要紧急进行同步直流电复律。 在恢复窦性心律的所有方法中，这是最快最安全的一个Pre test1.

4、您接诊了一名 58 岁男性重度胸痛患者。他的 ECG 结果是什么？a. 心包炎b. 前壁 ST 段抬高型心肌梗死c. 下壁心肌梗死2. 您在急诊室接诊了一位 60 岁男性，他患有下壁心肌梗死。如果您怀疑患者也存在右室心肌梗死，他应具备下述哪些特征？a. 颈静脉压升高且双肺野清亮b. 低血压伴双肺野清亮c. 颈静脉压升高、双肺野清亮，及低血压3. 右室心肌梗死主要与哪支冠状动脉的哪一部分有关？a. 右冠状动脉近端部b. 右冠状动脉远端部c. 旋支近端部4. 右室心肌梗死患者应避免使用下述哪种药物？a. 阿司匹林b. 速尿c. 阿托伐他汀5. 您接诊一名 38 岁男性，他的主诉为心悸。他的 ECG

5、 结果是什么？a. 房颤b. 窦性心动过速c. 室上性心动过速6. 下列哪组患者应禁止使用腺苷？a. 正在服用氯吡格雷者b. 重度哮喘患者7. 预激综合征在西方人群中的患病率是多少？a. 200/1000b. 30/1000c. 3/10008. 哪种抗心律失常药可用于伴有预激综合征的预激型房颤患者？a. 维拉帕米b. 地高辛c. 氟卡尼9. 您是区级综合医院的内科住院医师。 您需要连续值三个夜班，今晚是第一个。 离您医院最近的心脏专科中心也至少有 3 个多小时的车程。您在急诊室接诊了一名 58 岁男性。 他的主诉为：胸骨后胸痛伴呼吸困难两小时。 患者在抬举重物时突然出现疼痛。他曾经吸烟，现已

6、戒掉，既往有高血压和高胆固醇血症史。 他目前服用的药物有：阿司匹林、赖诺普利和辛伐他汀。经检查发现，他的心率为 85 次/分，心律规整，双臂血压均为 110/70 mm Hg，未吸氧时的血氧饱和度为 96%。 双肺听诊清音。 心音正常，无额外杂音。 无外周性水肿。图 1：发病初期的 12 导联 ECG接下来您应该做什么？Your answer Correct answer a 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗b 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗c 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯a. 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗入院时 ECG 示：II、II

7、I、aVF 导联的 ST 段抬高。 这符合下壁心肌梗死的表现。 现有指南建议，对于 ST 段抬高型心肌梗死，建议采用急诊经皮冠脉介入治疗，但前提是从最初接诊患者到球囊扩张之间的时间间隔不超过 90 分钟。 1 就该患者的情况来看，因为到达三级心脏专科中心需要 3 个多小时的车程，所以这种措施是不可取的。b. 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗现有指南建议，对于无法进行急诊经皮冠状动脉介入治疗的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可采用纤维蛋白特异性制剂（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）进行溶栓治疗。c. 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯这是急性左心衰的常规治疗措施。 但病史及检查结果不支持这一诊断。

8、10.最后，您采用替奈普酶对患者进行了溶栓治疗，并给予静脉输注普通肝素。 当给予静脉注射吗啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分钟后复查 ECG 示：ST 抬高已缓解，下壁导联出现早期 Q 波。两小时后，您被紧急呼叫到冠心病监护病房。 患者出现头晕，且血压已下降至 80/50 mm Hg。 他已没有胸痛。 经查体发现，他全身湿冷，颈静脉压升高。 患者的肺野清亮， 吸氧时的血氧饱和度为 98%。 他入院时的胸部 X 线平片示：心影正常，无肺水肿征象。若要弄清原因，您下一步应进行哪项检查？Your answer Correct answer a 急查动脉血气b 急诊行床旁超声心动图检查c 紧急行

9、12 导联 ECG，需包括右胸导联（V3R 至 V6R）a. 急查动脉血气这名下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野无淤血及低血压三联征，高度提示该患者存在右室心肌梗死。 因为患者经低流量吸氧后，血氧饱和度得以维持，所以此时检查动脉血气只能提供更详细的酸碱平衡、氧气及二氧化碳分压信息，这对诊断并无帮助。b. 急诊行床旁超声心动图检查在诊断右室心肌梗死时，超声心动图是一种极为有效的无创性手段。 超声心动图可以显示局部室壁运动中的异常区域、瓣膜缺损情况，以及是否存在心包积液。 但是，在区级综合医院，夜班期间一般不能进行这项检查，除非有超声心动图专科医师值班。c. 紧急行 12 导联 ECG，需包括

10、右胸导联（V3R 至 V6R）这名下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野清亮及低血压三联征，高度提示该患者存在右室心肌梗死。 对于存在下壁心梗的患者，很有必要进行带右胸导联的 12 导联 ECG 检查，因为多达 50% 的下壁心梗患者可合并右室心肌梗死。 2 学习小知识：右心室右心室的很多解剖和生理特征不同于左心室： 右心室的肌群数量仅为左心室的 15%，但心输出量与左心室相等。 这与它的作用有关，即为低阻力肺循环提供血液灌注 冠状动脉可在心室收缩期和舒张期向右心室供血。 但是冠状动脉只在舒张期向左心室供血 右心室的冠脉阻力低于左心室，所以左右冠脉之间多形成左向右侧枝循环。由于具备以上特点，右

11、心室对氧气的需求更低，氧供更足，所以它对缺血的耐受性优于左心室。学习小知识：右室心肌梗死 识别右室心肌梗死非常重要，因为多达 50% 的下壁心梗可合并右室心肌梗死。 2只有 10% 的患者可出现血流动力学异常。 2-4与仅仅存在下壁心梗的患者相比 (6%)，同时存在下壁心梗和右室心肌梗死的患者具有更高的院内致残率和死亡率 (30%) 4 大部分右心室是由右冠状动脉供血，但右室前壁除外，它具有左右冠状动脉双重供血 大多数右室心肌梗死是由右冠状动脉的近端闭塞导致的，但是如果患者的冠脉循环呈左侧占优势型，那么左旋支闭塞也可以导致右室心肌梗死 5 临床体征 对于下壁心梗患者，下述三联征对诊断右室心肌梗

12、死具有很高的特异性，但灵敏度不高 6： o 颈静脉压升高o 双肺野清亮o 低血压 这些体征并非右室心肌梗死所特有的，因为其他疾病也可出现类似的临床表现，如心脏填塞、缩窄性心包炎和肺栓塞 您必须评估患者的体液状态，因为失液可掩盖这些体征。 只有当补足血容量后，才会出现关键体征 7 Kussmaul 征（吸气时颈静脉怒张）是右室心肌梗死的重要预测指标。 它具有很高的特异性和灵敏度 7 8 当诊断右室心肌梗死时，下述哪些 ECG 改变的灵敏度和特异性最高？o V1 导联 ST 段抬高o V3R 导联 ST 段抬高o V4R 导联 ST 段抬高对于右室心肌梗死，V4R 导联的 ST 段抬高 1 mm

13、具有最高的灵敏度和特异性。 9-15 学习小知识：右胸 ECG 所有下壁心梗患者均应常规进行右胸 ECG 检查，因为这可以确定是否存在右室心肌缺血。 V3R 至 V6R 右胸导联 ST 段抬高具有很高的灵敏度和特异性，对右室梗死具有预测价值 9-15 大量研究证实，V4R 导联 ST 段抬高 1 mm 对诊断右室心肌梗死的灵敏度和特异性最高 9-15 临床提示：右胸导联 右胸导联的位置与标准左胸导联呈镜像关系 在第五肋间隙水平，V4R 导联位于右锁骨中线上，V5R 位于腋前线上，V6R 导联位于腋中线上学习小知识：超声心动图在诊断右室心肌梗死时，超声心动图是一种极为有效的无创性手段。 超声心动

14、图的重要异常表现包括 16： 右室扩张 右室游离壁不同步 室间隔矛盾运动短轴位影像的灵敏度 (82%) 和特异性最高，对于右室血流动力学显著异常者，其特异性可达 62% 到 93%。 17 18 超声心动图还可以排除心包疾病和心脏填塞，这两者是右室心肌梗死的主要鉴别诊断。1. 临床发现及 ECG 改变证实患者确实存在右室心肌梗死。 患者的血压仍然很低，为 70/50 mm Hg。图 2：带右胸 V1-V6 导联的患者 ECG患者在冠心病监护病房进行了右胸 V1R-V6R 导联 ECG 检查，结果示：II、III、aVF 导联 ST 段抬高，V1 和 V2 导联 ST 段压低，这符合下壁心梗伴后

15、壁受累表现。 V3R 至 V6R 导联 ST 段抬高提示存在右室心肌受损。 另外，I 导联和 aVL 导联存在 ST 段压低。接下来您应该做什么？Your answer Correct answer a 给患者推注适当剂量的生理盐水，并监测心律和血压变化，同时与三级专科中心商量是否需要进行抢救性血管成形术b 立即安排救护车，将患者转往三级专科中心（3 个多小时车程） ，进行抢救性血管成形术a. 给患者推注适当剂量的生理盐水，并监测心律和血压变化，同时与三级专科中心商量是否需要进行抢救性血管成形术补液可以提高右室充盈压和左室前负荷。 进而可以提高心输出量。b. 立即安排救护车，将患者转往三级专科

16、中心（3 个多小时车程），进行抢救性血管成形术就该患者而言，抢救性血管成形术是改善冠脉再灌注的最佳方案，因为溶栓治疗已失败。但是，患者的血压仅有 70/50 mm Hg，此时的病情极不稳定，恐不能安全转院，况且途中要花 3 个多小时。 您应该先给患者补液，以稳定患者病情，然后再将患者转往三级中心。2. 静脉推注液体后，患者的血压回升至 100/65 mm Hg。 他的头晕减轻，但是缺血性胸闷更严重，复查 ECG 并无新的发现。接下来您应该做什么？Your answer Correct answer a 静脉给予吗啡b 静脉输注硝酸盐c 给患者舌下喷服三硝酸甘油酯a. 静脉给予吗啡静脉给予吗啡可

17、以大幅度降低右室和左室前负荷，导致心输出量进一步下降。b. 静脉输注硝酸盐静脉输注硝酸盐可以大幅度降低右室和左室前负荷，导致心输出量进一步下降。c. 给患者舌下喷服三硝酸甘油酯为保险起见，舌下喷服三硝酸甘油酯是最佳治疗措施，因为它不会显著降低右室前负荷。舌下服用三硝酸甘油酯后，患者胸痛减轻。 在后续几个小时中，他的心率和血压逐渐转为正常，ECG 也逐渐改善，但仍然呈缺血表现。 您与最近的三级心脏专科中心的顾问医师讨论该患者的治疗方案。 他同意，抢救性血管成形术对患者有利，但是您需要先用药物稳定住患者的病情。 当天晚上，患者病情保持稳定，第二天，您安排将患者转往三级专科中心，专科中心的医生为患者

18、进行了冠脉血管成形术。图 3：冠脉造影图像显示右冠状动脉近端部闭塞图 4：血管成形术后冠脉造影图像和右冠状动脉近端病变的支架血管造影示右冠状动脉近端病变狭窄，治疗上采用球囊血管成形术和支架植入术。 第二天，患者出院，出院带药包括阿司匹林、 受体阻断剂、一种他汀类药物，以及血管紧张素转换酶抑制剂，均为二级预防用药。 另外还有氯吡格雷，需连续服用 1 年，用于预防支架血栓形成学习小知识：右室心梗的治疗 右室心梗可以降低右室顺应性，继而导致右室收缩不良。 这会降低左室前负荷，从而导致心输出量不足 初步治疗应重点包括： o 再灌注治疗，包括溶栓或急诊经皮冠状动脉介入术o 增加右室到左室的血流量 如果经

19、再灌注治疗后，患者仍存在低血压，则可采用合理的补液方案，以提高右室充盈压。 这会提高左室前负荷，从而改善心输出量和全身血压。 如果虽然已采取充分的措施提高右室充盈压，但低血压持续存在，此时您应该使用正性肌力药物（多巴酚丁胺）以提高右室收缩力度，或者进行抢救性血管成形术（如果条件具备） 某些药物虽然常常用于治疗左室心梗，但右室心梗患者不能耐受这类药物，所以应避免使用。 其中包括吗啡、利尿药和硝酸盐，它们均可以降低右室前负荷，从而进一步加重低血压 右冠状动脉闭塞还可以导致心率和心律失常。 常见的心律失常包括： o 窦性心动过缓，可用阿托品治疗o II 度或 III 度传导阻滞，建议采用经静脉房室顺

20、序起搏治疗o 房颤，最好早期进行同步直流电复律 当合并严重的左室收缩功能异常时，可加重右室后负荷，从而进一步降低右室功能。上述情况可见于大面积心梗时，如下壁侧壁心梗，即可导致大面积左心室受累。 在这种情况下，应尝试使用降低后负荷的药物，如硝普钠和血管紧张素转换酶抑制剂，但要谨慎， 且需要保证患者没有低血压和心源性休克的早期征象（比如心动过速）。 对于这种情况，主动脉内反搏装置也有一定的帮助，它可以降低左右心室负荷，并可增加冠脉灌注。 但是，区级综合医院通常不具备这一治疗措施 对于难治性低血压患者（心源性休克），您应该根据冠脉造影中显示的冠脉闭塞程度考虑采用早期血管成形术或冠脉搭桥手术，尽管这方面还缺乏大量的数据支持。 今晚，您值第二个夜班。 您在急诊室接诊了一名 37 岁男性，他的主诉是“心慌”。他刚刚参加了一个宴会，在宴会喝了相当于 6 个单位酒精的酒。 2 小时前，他突感心慌和头晕， 但没有胸痛。