病理生理学第三章.doc

1、79第 三 章 水 肿 过 多 的 液 体 在 组 织 间 隙 或 体 腔 中 积 聚 的 病 理 过 程 称 为水 肿 (edema)。 它 是 多 种 疾 病 的 临 床 体 征 。 由 于 水 肿 液 来 自血 浆 ,一 般 情 况 下 它 与 血 浆 的 成 份 相 近 ,因 而 水 肿是 等 渗 液 的 积 聚 ,一 般 不 伴 有 细 胞 水 肿 。 至 于 低 渗 液 体积 聚 时 ， 由 于 水 分 转 入 细 胞 内 引 起 的 细 胞 水 肿 也 称 为 细 胞 水合 (cellular hydration),常 见 于 水 中 毒 等 。 此 外 ,临 床 也 把体 腔

2、内 过 多 液 体 的 积 聚 称 为 积 水 (hydrops)如 心 包 积 水 、胸 腔 积 水 (胸 水 )、 腹 腔 积 水 (腹 水 )、 脑 室 积 水 、 阴囊 积 水 等 。 根 据 水 肿 波 及 的 范 围 可 把 水 肿 分 为 全 身 性 水 肿 (anasarca)和局 部 性 水 肿 (local edema)。 同 时 也 可 根 据 水 肿 的 发 生 部 位冠 以 器 官 或 组 织 的 名 称 来 命 名 ,如 脑 水 肿 、 肺 水 肿 、视 神 经 乳 头 水 肿 、 声 门 水 肿 、 皮 下 水 肿 等 。 另 外 水 肿 也 常 按其 原 因 来

3、 命 名 ， 如 肾 性 水 肿 、 肝 性 水 肿 、 心 性 水 肿 、 营 养 不良 性 水 肿 、 淋 巴 性 水 肿 、 炎 性 水 肿 等 。 第 一 节 水 肿 的 发 生 机 制 正 常 人 体 组 织 液 总 量 的 相 对 恒 定 ,有 赖 于 体 内外 液 体 交 换 的 平 衡 和 血 管 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 这 两 大 因 素 的80调 节 。 尽 管 每 类 水 肿 都 有 其 各 自 的 发 生 机 理 ,但都 可 以 归 类 到 这 两 大 因 素 的 失 衡 中 。 即 全 身 水分 进 出 平 衡 失 调 导 致 的 细 胞 外 液 总 量

4、的 增 多 以 致 液 体 在 组 织间 隙 或 体 腔 中 积 聚 。 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 导 致 的组 织 液 的 生 成 多 于 回 流 从 而 使 液 体 在 组 织 间 隙 内 积 聚 。 此 时细 胞 外 液 总 量 并 不 一 定 增 多 。 一 、 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 导 致 组 织 液 生 成 增 多 血 管 内 外 液 体 交 换 受 多 种 因 素 调 控 。 在 维 持 组 织 液 生成 与 回 流 的 平 衡 方 面 ， 平 均 实 际 滤 过 压 和 淋 巴 回 流 的 正 常 等起 着 重 要 作 用 。 驱 使 血 管 内

5、 液 向 外 滤 出 的 力 量 是 平 均 有 效 流 体 静压 。 在 毛 细 血 管 ， 其 平 均 血 压 为 2.33kPa,组 织 间隙 的 流 体 静 压 为 -0.87kPa,两 者 之 差 即 为 平 均 有 效 流体 静 压 ,约 为 3.2kPa。 促 使 液 体 回 流 至 毛 细 血 管 内 的 力 量 是 有 效 胶 体 渗透 压 。 正 常 人 血 浆 胶 体 渗 透 压 为 3.72kPa,组 织 间液 的 胶 体 渗 透 压 为 0.67 kPa,两 者 之 差 即 为 有 效 胶 体渗 透 压 ,约 为 3.05 kPa。 有 效 流 体 静 压 减 去 有

6、 效 胶 体渗 透 压 的 差 值 ， 是 平 均 实 际 滤 过 压 ， 约 为 0.15 kPa。 可 见 正 常 的 组 织 液 的 生 成 略 大 于 回 流 ；81 淋 巴 回 流 ： 有 资 料 显 示 ,当 组 织 间 隙 的 流 体静 压 为 -0.87 kPa 时 ,淋 巴 回 流 为 0.1 ml/100g组 织 h,当 组 织 间 隙 流 体 静 压 增 加 至 0 kPa 时 则 淋巴 回 流 可 增 加 10 50 倍 。 此 外 ,淋 巴 管 壁 的 通 透 性较 高 ,蛋 白 质 等 大 分 子 物 质 易 于 通 过 。 因 此 ， 淋 巴 回 流 不仅 可 以

7、 把 略 多 生 成 的 组 织 液 送 回 循 环 系 统 内 ， 而 且 也 可 以 把毛 细 血 管 漏 出 的 蛋 白 质 、 细 胞 代 谢 产 物 等 回 吸 收 入 体 循 环 内 。以 上 因 素 之 一 的 失 常 或 两 个 以 上 因 素 同 时 或 先 后 失 常 ，都 可 以 导 致 组 织 间 液 过 多 积 聚 而 形 成 水 肿 。 1. 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 毛 细 血 管 流 体静 压 增 高 可 导 致 有 效 流 体 静 压 增 高 ,因 而 使 平 均 实际 滤 过 压 增 大 ,组 织 液 生 成 增 多 。 当 后 者 超 过 淋

8、 巴 回 流的 代 偿 能 力 时 ， 便 可 引 起 水 肿 发 生 。 全 身 或 局 部 的 静 脉 压 升高 ,是 有 效 流 体 静 压 增 高 的 主 要 原 因 。 静 脉 压 升 高 可 逆 向 传递 到 微 静 脉 和 毛 细 血 管 静 脉 端 ， 从 而 使 后 者 的 流 体 静 压 增 高 ，有 效 流 体 静 压 便 随 之 升 高 。 充 血 性 心 力 衰 竭 时 静 脉 压 增 高 是全 身 性 水 肿 的 重 要 原 因 之 一 。 而 肿 瘤 压 迫 静 脉 或 血 栓 阻 塞 静脉 腔 也 可 导 致 毛 细 血 管 的 流 体 静 压 增 高 ,从 而

9、 引 起局 部 水 肿 。 肝 硬 变 可 引 起 肝 静 脉 回 流 受 阻 和 门 静 脉 高 压 ， 也82可 造 成 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 ,从 而 成 为 腹 水 形 成 的重 要 因 素 之 一 。 动 脉 充 血 也 可 引 起 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 ,成 为 炎 性 水 肿 的 因 素 之 一 。 但 仅 有 微 动 脉 舒 张 一 般 不 至 引 起明 显 水 肿 ,因 为 此 时 常 伴 有 血 流 加 速 ,有 利 于 组 织 液回 收 。2. 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 由 于 晶 体 物 质(电 解 质 )能 自 由 通 过

10、 毛 细 血 管 壁 ,因 此 晶 体 渗 透 压 对血 管 内 外 液 体 的 交 换 影 响 不 大 。 而 在 血 管 内 外 液 体 交 换 中 ,限 制 血 浆 液 体 由 毛 细 血 管 向 外 滤 过 的 主 要 力 量 是 有 效 胶 体 渗透 压 ,其 中 血 浆 胶 体 渗 透 压 起 重 要 作 用 。 血 浆 胶 体 渗 透 压主 要 取 决 于 血 浆 蛋 白 尤 其 是 白 蛋 白 的 浓 度 。 因 为 白 蛋 白 比 球蛋 白 产 生 较 大 的 渗 透 压 ,1g 白 蛋 白 可 形 成0.73kPa 的 胶 体 渗 透 压 ,而 1g 球 蛋 白 则 仅 形

11、 成0.19kPa 的 胶 体 渗 透 压 。 当 血 浆 白 蛋 白 含 量 减 少 时 ， 血 浆胶 体 渗 透 压 下 降 ,导 致 有 效 胶 体 渗 透 压 下 降 ,从 而使 平 均 实 际 滤 过 压 增 大 ,组 织 液 的 生 成 增 加 。 当 超 过淋 巴 代 偿 能 力 时 即 可 导 致 水 肿 的 发 生 。 引 起 血 浆 白 蛋 白 含 量下 降 的 原 因 常 见 于 : 蛋 白 丢 失 过 多 ,如 肾 病 综 合 征时 大 量 蛋 白 质 从 尿 中 丧 失 ； 蛋 白 质 丢 失 性 肠 病 时 蛋 白 质 大 量从 肠 道 丢 失 等 。 蛋 白 质

12、合 成 障 碍 ,可 见 于 肝 硬 变 或83严 重 营 养 不 良 时 。 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 加 ,见 于 慢性 消 耗 性 疾 病 ,如 慢 性 感 染 、 恶 性 肿 瘤 等 。 此 外 血 浆 蛋白 浓 度 下 降 也 可 以 是 相 对 的 ， 如 在 多 数 全 身 水 肿 的 发 展 中 由于 大 量 的 钠 、 水 滞 留 可 使 血 浆 被 稀 释 ， 从 而 导 致 血 浆 蛋 白 浓度 相 对 降 低 ,在 一 定 程 度 上 也 有 利 于 组 织 液 的 生 成 多 于 回收 。 以 上 这 些 原 因 导 致 的 水 肿 ， 因 不 涉 及 微 血

13、管 壁 通 透 性 的改 变 ， 故 水 肿 液 的 蛋 白 浓 度 通 常 都 较 低 。 3.微 血 管 壁 通 透 性 增 加 正 常 毛 细 血 管 只 容许 微 量 血 浆 蛋 白 滤 出 ,而 微 血 管 的 其 它 部 位 几 乎 完 全 不容 许 蛋 白 质 透 过 ,因 而 在 毛 细 血 管 内 外 可 形 成 很 大 的 胶体 渗 透 压 梯 度 。 当 微 血 管 壁 通 透 性 增 高 时 ,血 浆 蛋白 从 毛 细 血 管 和 微 静 脉 壁 滤 出 ,于 是 毛 细 血 管 静 脉 端和 微 静 脉 内 的 胶 体 渗 透 压 下 降 ,而 组 织 间 液 的 胶

14、 体 渗透 压 上 升 ,最 终 导 致 有 效 胶 体 渗 透 压 明 显 下 降 ,促使 溶 质 及 水 分 的 滤 出 。 此 时 ， 如 果 淋 巴 引 流 不 足 以 将 蛋 白 质等 溶 质 及 其 水 分 输 送 回 血 液 循 环 时 ,即 可 导 致 水 肿的 发 生 。 常 见 于 渗 出 性 炎 症 时 ， 如 感 染 、 烧 伤 、 冻 伤 、 化 学伤 以 及 是 昆 虫 叮 咬 等 。 这 些 因 素 可 直 接 损 伤 微 血 管 壁 或 通 过组 胺 、 激 肽 类 等 炎 性 介 质 的 作 用 而 使 微 血 管 壁 的 通 透 性 增 高 。此 型 水 肿

15、 其 水 肿 液 中 所 含 蛋 白 量 较 高 ， 可 达8430g% 60g%。 4.淋 巴 回 流 受 阻 正 常 的 淋 巴 回 流 不 仅 能 把组 织 液 及 其 所 含 蛋 白 质 回 收 到 血 液 循 环 ,而 且 在 组织 液 生 成 增 多 时 ,还 能 代 偿 回 流 ,因 而 具 有 重 要 的 抗水 肿 作 用 。 但 是 在 某 些 病 理 条 件 下 ， 当 淋 巴 干 道 被 堵 塞 ， 使淋 巴 回 流 受 阻 或 不 能 代 偿 地 加 强 回 流 时 ,含 蛋 白 质的 水 肿 液 就 可 在 组 织 间 隙 中 积 聚 ,从 而 形 成 淋 巴 性 水

16、肿 (lymphedema)。 发 生 这 种 水 肿 时 ,非 蛋 白 的 液 体 可 由 毛细 血 管 回 收 ,而 蛋 白 质 却 可 滞 积 ,因 此 其 含 量 可 达30g/L 50g/L。 常 见 的 原 因 有 ,恶 性 肿 瘤 细 胞 侵 入 并堵 塞 淋 巴 管 ;乳 腺 癌 根 治 术 等 摘 除 主 要 的 淋 巴 管 所 致 相 应部 位 的 水 肿 ;丝 虫 病 时 ,主 要 的 淋 巴 管 道 被 成 虫 阻 塞 时 ,可引 起 下 肢 和 阴 囊 的 慢 性 水 肿 等 。二 、 肾 脏 钠 水 排 出 障 碍 导 致 体 内 钠 水 潴 留由 于 体 内 精

17、细 的 容 量 与 渗 透 压 调 节 以 及 排 泄 器 官 正 常的 结 构 与 功 能 ,人 体 水 、 钠 的 摄 入 量 与 排 出 量 总 是 处 于动 态 平 衡 中 ,从 而 使 体 液 量 保 持 相 对 恒 定 。 其 中 ,肾脏 对 钠 、 水 的 调 节 起 重 要 作 用 。 正 常 人 体 能 摄 入 比 较 大 量 的钠 (如 0.34 mol 或 20g 食 盐 /d)而 不 致 发 生 钠 滞 留 和水 肿 。 若 排 钠 功 能 不 足 则 通 常 摄 钠 量 就 足 以 造 成 钠 水 滞 留 。85此 外 ,在 正 常 情 况 下 肾 小 球 的 滤 过

18、功 能 与 肾 小 管 的 重 吸 收 功 能 是 保 持 平 衡 的 。 平 时 经 肾 小 球 滤过 的 钠 、 水 总 量 只 有 0.5% 1%左 右 排 出 体 外 ,而 99% 99.5%被 肾 小 管 重 吸 收 。 其 中 约 有60% 70%由 近 曲 小 管 主 动 重 吸 收 ,而 远 曲 小 管 和 集 合管 对 钠 、 水 的 重 吸 收 则 主 要 受 激 素 调 节 。 以 上 这 些 调 节 因 素保 证 了 球 -管 平 衡 。若 肾 小 管 重 吸 收 钠 、 水 的 功 能 不 能 与 肾 小 球 的 滤 过 率保 持 平 衡 时 ,如 以 下 三 种 情

19、 况 肾 小 球 滤 过 率 下 降 而肾 小 管 重 吸 收 钠 水 正 常 ; 肾 小 球 滤 过 率 正 常 而 肾 小管 重 吸 收 钠 、 水 增 加 ； 肾 小 球 滤 过 率 下 降 而 肾 小 管重 吸 收 钠 、 水 增 加 。 这 三 种 情 况 都 可 引 起 球 -管失 平 衡 (图 3-1),导 致 钠 水 滞 留 和 细 胞 外 液 量 增 多 。 由 于钠 水 能 自 由 弥 散 或 滤 过 毛 细 血 管 壁 ， 故 当 钠 水 潴 留 引 起 血 管内 液 增 多 时 ,必 然 引 起 组 织 间 液 也 增 多 。 增 多 的 组 织 间 液如 不 能 及

20、时 移 走 ， 积 聚 到 一 定 程 度 就 出 现 水 肿 。 若 事 先 已 有组 织 间 液 积 聚 ,则 钠 水 潴 留 将 会 加 重 水 肿 的 程 度 。 导 致球 -管 失 平 衡 从 而 引 起 钠 水 潴 留 的 原 因 和 机 制 如 下 :86图 3-1 球-管失衡基本形式示意图(一 ) 肾 小 球 滤 过 率 下 降 在 不 伴 有 肾 小 管 重吸 收 相 应 减 少 时 ,肾 小 球 滤 过 钠 水 减 少 ,即 可 导 致钠 水 潴 留 。 引 起 肾 小 球 滤 过 率 下 降 的 原 因 有 原 发 和 继 发 两 类 。 原 发 性 肾 小 球 滤 过

21、率 下 降 ,见 于 广 泛 的 肾 小 球 病 变 。如 急 性 肾 小 球 肾 炎 时 ,炎 性 渗 出 物 和 内 皮 细 胞 的 肿 胀 可导 致 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 ； 慢 性 肾 小 球 肾 炎 肾 单 位 严 重 破坏 时 ,肾 小 球 滤 过 面 积 明 显 减 少 等 也 会 导 致 肾 小 球 滤 过 率明 显 下 降 。 继 发 性 肾 小 球 滤 过 率 下 降 ,多 半 继 发于 有 效 循 环 血 量 减 少 时 。 如 充 血 性 心 力 衰 竭 和 肾 病 综 合 征 时 ，87由 于 血 管 内 液 滤 出 过 多 ， 引 起 有 效 循

22、环 血 量 下 降 ， 使 肾 血 流量 减 少 。 同 时 ， 继 发 于 此 的 交 感 肾 上 腺 髓 质 系 统和 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 的 兴 奋 ， 又 可 使 入 球 小 动 脉 收 缩 ，使 肾 血 流 量 进 一 步 减 少 ， 造 成 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 。 这 种使 肾 脏 排 出 钠 水 减 少 的 调 节 ， 本 是 以 恢 复 血 管 内 容 量 为 目 的 ，但 这 种 血 容 量 的 “代 偿 性 ”增 多 却 造 成 了 病 理 性 的 钠水 潴 留 ， 从 而 成 为 促 使 水 肿 发 生 的 重 要 继 发 因 素 。

23、(二 ) 肾 血 流 重 分 布 正 常 时 约 有 90%的 肾 血 流 通 过 靠 近 肾 表 面 外 2/3的 皮 质 肾 单 位 ， 后 者 约 占 肾 单 位 总 数 的 85%， 这些 肾 单 位 的 髓 袢 短 ， 不 进 入 髓 质 高 渗 区 ， 对 钠 水 重 吸 收 功 能相 对 较 弱 。 而 约 占 15%的 近 髓 肾 单 位 ， 由 于 其 髓 袢 很长 ， 深 入 髓 质 高 渗 区 ， 对 钠 水 重 吸 收 功 能 较 强 。 当 有 效 循 环血 量 减 少 时 ， 可 发 生 肾 血 流 重 新 分 布 的 现 象 。 即 通 过 皮 质 肾单 位 的

24、血 流 明 显 减 少 ， 而 较 多 的 血 流 转 入 近 髓 肾 单 位 。 它 直接 的 后 果 是 使 钠 水 重 吸 收 增 加 ， 从 而 导 致 球 -管失 衡 。 至 于 引 起 血 流 重 分 布 的 机 制 可 能 与 皮 质 肾 单 位 血 管 发生 强 烈 收 缩 有 关 。 因 为 ， 肾 皮 质 交 感 神 经 丰 富 ， 同 时 肾 素 含量 也 较 高 ， 因 而 形 成 的 血 管 紧 张 素 也 较 多 ， 易 于引 起 小 血 管 的 收 缩 。 88(三 ) 近 曲 小 管 重 吸 收 钠 水 增 多 当 有 效 循 环血 量 减 少 时 ， 近 曲

25、小 管 可 以 通 过 以 下 机 制 使 钠 水 的 重 吸 收 增加 ， 致 使 肾 排 水 减 少 ， 成 为 某 些 全 身 性 水 肿 发 生 的 重 要 原 因 。1. 肾 小 球 滤 过 分 数 (filtration fraction, FF)增 加 是肾 内 物 理 因 素 作 用 的 结 果 。 它 可 通 过 肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 内血 浆 胶 体 渗 透 压 的 增 高 和 流 体 静 压 的 进 一 步 降 低 而 使 近 曲 小管 对 钠 水 重 吸 收 增 加 。 滤 过 分 数 肾 小 球 滤 过 率 /肾 血 浆 流量 。 正 常 时 约 有 2

26、0%的 肾 血 浆 流 量 经 肾 小 球 滤 过 。 当 充血 性 心 力 衰 竭 或 肾 病 综 合 征 时 ， 肾 血 流 量 随 有 效 循 环 血 量 的减 少 而 下 降 。 此 时 ， 由 于 出 球 小 动 脉 收 缩 比 入 球 小 动 脉 收 缩更 为 明 显 。 则 肾 小 球 滤 过 率 下 降 的 程 度 小 于 肾 血 浆 流 量 下 降的 程 度 ， 即 肾 小 球 滤 过 率 相 对 增 多 (与 正 常 时 的 比例 相 比 )， 故 滤 过 分 数 增 加 ， 使 得 血 浆 中 非 胶 体 成 分 滤 过量 相 对 增 多 。 因 此 ， 通 过 肾 小 球 后 ， 流 入 肾 小 管 周 围 毛 细 血管 内 的 血 液 中 的 血 浆 蛋 白 浓 度 也 就 相 对 增 高 ， 其 血 浆 胶 体 渗透 压 增 高 而 流 体 静 压 则 进 一 步 下 降 。 于 是 近 曲 小 管 重 吸 收 钠水 返 流 入 血 管 内 增 加 ， 从 而 导 致 钠 水 潴 留 。2. 心 房 利 钠 因 子 分 泌 减 少 心 房 利 钠 因 子(atrial natriuretic factor, ANF)又 称 心 房 利 钠 多 肽 (atrial natriuretic