神经内镜三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水的临床经验---新论文.doc

1、神 经 内 镜 三 脑 室 底 造 瘘 治 疗 梗 阻 性 脑 积 水 的 临 床 经 验济 宁 医 学 院 附 属 医 院 神 经 外 科 272100颜 世 清 赵 万 巨 任 宪 军 陈 德 勤 邵 彤 孔 令 胜 张 军 臣 靳 峰摘 要 目 的 ： 介 绍 神 经 内 镜 下 三 脑 室 底 造 瘘 手 术 治 疗 导水 管 狭 窄 性 脑 积 水 16 例 患 者 的 临 床 经 验 。 方 法 ； 均应 用 神 经 内 镜 经 右 侧 脑 室 额 角 入 路 ， 通 过 室 间 孔 进 入第 三 脑 室 底 部 ， 在 双 侧 乳 头 体 前 方 造 瘘 。 结 果 ： 全部 手

2、 术 过 程 顺 利 ， 13 例 临 床 症 状 改 善 ， 疗 效 满 意 。2 例 无 效 ， 1 例 手 术 后 并 发 硬 膜 下 血 肿 ， 行 血 肿 引 流 后症 状 无 改 善 而 行 脑 室 -腹 腔 分 流 术 。 结 论 ： 应 用 神 经内 镜 治 疗 导 水 管 狭 窄 性 脑 积 水 是 安 全 有 效 的 微 创 方法 。关键词 梗阻性脑积水 神经内镜 三脑室造瘘术Neuroendoscopic third ventriculostomy treatment of occlusive hydrocephalus Objective: Endoscopic thi

3、rd ventriculostomy (ETV) treatment of occlusive hydrocephalus Methods: ETVs were performed in 16 cases with aqueductal stenosis. Endoscope was advanced through a standard coronal burr and frontal cortex into the lateral ventricle then through the foramen of Monro into the third ventricle, perforated

4、 in the floor of the third ventricle. Result: The operative results were excellence in 13 cases. 1 case have additional shunt. Conclusions: Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is safe , minimally invasive and effectiveKey words: occlusive Hydrocephalus; neuroendoscope; third Ventriculostomy2003 年

5、 10 月 2007 年 11 月 ， 我 们 采 用 神 经 内 镜下 第 三 脑 室 底 脚 间 池 造 瘘 治 疗 16 例 导 水 管 狭 窄 性 脑积 水 ， 取 得 了 较 好 的 疗 效 。 现 报 告 如 下 。1 资 料 与 方 法1.1 临 床 资 料 本 组 男 12 例 ， 女 4 例 ； 年 龄 1 个月 68 岁 。 先 天 性 脑 积 水 13 例 ： 患 儿 表 现 为 智 力 发育 迟 缓 ， 头 颅 异 常 增 大 ， 头 围 38 60cm， 其 中 3 例因 分 流 术 后 分 流 管 堵 塞 ， 1 例 分 流 手 术 后 并 发 颅 内 双侧 硬 膜

6、 下 血 肿 行 血 肿 清 除 以 后 又 并 发 分 流 管 故 障 。 中脑 出 血 后 急 性 梗 阻 型 脑 积 水 2 例 。 成 人 导 水 管 狭 窄1 例 。 16 例 均 行 CT 或 MR 检 查 ， 显 示 导 水 管 狭 窄 、 双侧 脑 室 及 第 三 脑 室 扩 大 。 2 例 为 高 血 压 致 中 脑 出 血 。1.2 手 术 方 法 手 术 在 全 麻 下 进 行 ， 做 冠 状 缝 前 1 厘米 中 线 旁 开 2 厘 米 处 头 皮 直 切 口 。 前 囟 未 闭 的 小 儿 ，头 皮 切 口 为 小 蹄 型 皮 瓣 。 颅 骨 钻 一 直 径 1 厘

7、米 骨 孔 ，“+”字 切 开 硬 膜 ， 电 凝 皮 层 表 面 血 管 。 将Zeppelin 神 经 内 镜 镜 鞘 循 常 规 脑 室 穿 刺 方 向 插 入 侧 脑室 ， 然 后 导 入 内 镜 ， 找 到 侧 脑 室 的 解 剖 标 记 （ 隔 静脉 、 脉 络 丛 及 丘 纹 静 脉 构 成 的 “Y”形 结 构 ） ， 循 此标 记 找 到 同 侧 室 间 孔 。 内 镜 通 过 扩 大 的 室 间 孔 进 入 第 三脑 室 内 ， 于 第 三 脑 室 底 部 见 到 双 侧 白 色 反 光 的 乳 头 体 。直视下定位后，先以 3F 球囊导管钝性头端穿过三脑室底，再向球囊内缓

8、慢注入 0.5 毫升生理盐水，将瘘孔扩大，之后再将球囊抽空，如此反复进行，直至瘘口直径达到 5-6mm。术 中用 温 乳 酸 钠 林 格 氏 液 持 续 冲 洗 ， 液 体 自 动 从 排 水 通道 排 出 。 退 出 内 镜 后 。 小 儿 修 补 修 补 硬 膜 ， 成 人 骨蜡 封 闭 骨 孔 后 ， 缝 合 头 皮 。2 结 果3 例 术 后 发 热 1 3d， 经 对 症 处 理 及 腰 穿 放 液 后 恢复 。 本 组 16 例 术 后 随 访 1 13 个 月 ， 13 近 期 疗 效 满意 ， 其 中 优 （ 颅 内 压 正 常 ， 头 围 增 长 正 常 ， 影 像 学 检

9、查显 示 脑 室 缩 小 ） 9 例 ， 良 （ 颅 内 压 正 常 ， 头 围 增 长 正常 ， 影 像 学 检 查 显 示 脑 室 无 明 显 缩 小 ） 4 例 ， 3 例 差（ 颅 压 高 ， 影 像 学 检 查 显 示 脑 室 继 续 扩 大 ） ， 1 个月 内 改 行 脑 室 -腹 腔 分 流 术 。 3 讨 论神经内镜治疗因中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿原因导致的阻塞性脑积水手术成功率为 83%95%。文献报道对中脑出血后梗阻性脑积水患者采用分流术和体外引流治疗可改善症状，应用内镜治疗的病例极少，本组报道 2例，手术效果满意。神经

10、内 镜 下 第 三 脑 室 底 脚 间 池 造 瘘 与脑积水颅外分流术对比优越性：第一，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。第二，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。第三，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。第四，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。第五，手术操作相对较简单，手术时间较短

11、，手 术 的 关键 是 确 定 造 瘘 位 置 ， 必 须 辨 清 乳 头 体 和 漏 斗 隐 窝 ，内 镜 通 过 瘘 孔 可 清 晰 见 到 基 底 动 脉 和 Liliequist 膜，确保瘘口通畅。 （ 1， 2， 4， 5） 。 三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低，包括术中静脉出血、术后颅内出血、感染、脑脊液漏，手术后发热或下丘脑功能低下，大多为一过性。其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血 3 。为 避 免 和 减 少 并 发 症 ， 笔 者 认 为 术 中 应 注 意 以 下几 点 ： 颅骨钻孔尽量处于最高水平位，术中有液体持续注入脑室内，手术结束时脑室内充满液体

12、，以防出现颅内积气。脑积水婴儿头皮较薄，皮下组织较少，颅骨薄，骨缝未闭，可造成术后头皮愈合欠佳致脑脊液漏。我们的经验是，此类患儿可采取小皮瓣切口，留取筋膜修补硬膜，稍扩大骨孔，再用带胶的明胶海绵封闭，分层紧密缝合头皮，这样可减少手术后脑 脊 液 漏 。 术前、术中预防性应用抗生素。术中灌注液每 500ml 加庆大霉素 8 万 U，可减少颅内感染的发生。术后行腰穿放出脑脊液，以尽快畅通脑脊液循环。第三脑室底部有时较韧，可借助双极电凝小心电凝靶区，然后用 3F 球囊导管无损伤地造瘘并扩大到满意的大小。 参 考 文 献 1 詹 升 全 ,林 志 俊 ,李 昭 杰 ,等 .神 经 内 镜 治 疗 小

13、儿梗 阻 性 脑 积 水 J.中 国 内 镜 杂 志 ,2000,2(6):4 2 张 亚 卓 .神 经 内 镜 手 术 技 术 M.北 京 ： 北 京 大 学出 版 社 ， 2004,36-41. 3 PopleIK, Edwards RJ, Aquilina K. Endoscopic methods of hydrocephalus treatmentJ. Neurosurgery clinics of north America,2001,12(4): 719-735. 4 Kwen PL, Pullicino P, Krenzer R Reversible impairment in cognitionand midbrain hematoma.J Neuroimagin，1998，8(1):54-5. 5 Takimoto H, Iwaisako K, Kubo S,et al.Transaqueductal aspiration of pontine hemorrhage with the aid of a neuroendoscope. Technical note. JNeurosurg,2003 ,98(4):917-9.