科室医疗质量安全管理小组工作记录本.doc

1、医疗质量与安全管理科室：XXX 年 XX 月医疗质量与安全管理记录填写要求1、科室主任是本科室质量与安全第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。2、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。3、根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。4、对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改。5、记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。6、每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，

2、对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。7、每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。目录第一部分：科室质量与安全管理组织第二部分：科室质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理每月总结新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图医院质量与安全管理委员会病案管理委员会输血管理委员会医院伦理委员会放射防护管理委员会药事管理与药物治疗委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会物资与设备管理委员会消防安全管理委员会医疗质量管理委员会药剂科医务科护理部院感科设备科保卫科各科室和护理单元质量与安全管理小组科

3、室质量与安全管理小组临床路径、单病种管理小组医院感染管理小组病案质量管理小组住院医师规范培训小组特殊药品（抗菌药物）管理小组医疗质量与安全管理小组设备管理小组消防安全管理小组护理质量管理小组业务学习与培训管理小组输血管理小组医疗质量与安全管理小组一、成员组成组长：副组长：成员：二、职责1全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到医疗质量与医疗安全的持续改进。2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3、负责健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及工作 计划制定等。4、负责本科室

4、全体医护人员、在读研究生、进修人员、实习见习人员的培训考核工作。5、负责组织对本科室医疗质量进行自查，针对发现问题采取相应整改措施并详细记录。6、负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。7.负责本科室医师的考核。建立科室技术管理档案和个人技术管理档案，根据相关要求严格管理本科室的技 术项目。8、负责制定本科的诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。9、负责本科室的人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理。严格控制医疗成本，提倡 节约、杜绝浪费。10、负责本科室的新技术、新项目管理。11、负责本科室医疗不良事件的上报工作，对发生医疗纠纷、医疗事故积极处理，

5、使危害降到最低程度，并 积极配合调查，做好善后工作。及时总结 工作中的经验教训，不断提高医疗质量和医疗安全。12、负责制定本科发展规划，年度质量管理计划并组织实施。三、工作制度 1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作。2、科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人，负责医疗质量与安全管理工作，落实“ 医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量与安全管理小组与单项质量管理小组。 3、质量与安全管理小组年初制定本科室本年度质量管理计划，定期（每月一次）进行质量检查，对检查中的问题及时 分析汇总、整改落实。各个单项质量管理小组也要积极开展工作，工作有 记录，使小组负责管理的本科室工作质量不

6、断提高。4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整的记录（有计划、有培 训方式，有培训课件，有考核记录）。5、积极引进新技术、新业务， 为每一项新项目建立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保障措施、风险评估及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报开展情况，每年写出新技术、新项目汇总报告。6、建立医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对医师的资质和能力进行评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时进行技术能力的新评价，一般人员每两年进行一次评价。7、定期编辑更新本科室诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常

7、规和操作规范指导临床工作。 8、有设备操作规程， 员工能熟练操作设备，有使用、养护、维修记录。9、根据医疗事故处理条例、 医疗风险防范和处理预案，、 制定落实科室防范医疗纠纷及事故发生的措施，及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差错事故，并按规定报告相关职能科室。 10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 11、做好科室危重患者管理，及时会诊、 讨论并按要求上报。 12、做好医患沟通工作，履行各项告知程序，充分尊重患者权益。13、制定科室应急预案，定期对预案内容进行模拟训练，做到熟练掌握、反应迅速。有科室人 员紧急替代方案，并保证联系通讯工

8、具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。四、质量与安全管理小组工作计划1、 每月进行一次病案质量自查。2、 每半年对科室不良事件的上报统计分析一次，对重大医疗纠纷、医疗事故及时分析报告并整改落实。3、 每月对科室抗生素应用管理情况进行自查，每季度对相关数据进行分析和统计。4、 定期进行核心医疗制度执行情况专项检查。5、 每月进行科室工作各项运行数据统计、分析。6、 三级医师授权执行情况的调查与分析。7、 患者十大安全目标的检查情况。8、 院内感染相关指标的监测和分析。9、 职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改落实情况。临床路径管理小组一、组成：组长：副组长：档案

9、管理员（联络员）：成员：二、职责1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理。2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。 6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。 临床路径管理小组负责人职责：1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4.负责制定临床路径的培训、考核计划5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复