1、 - 1 - 1 青岛市 科学技术成果 评价 申请 表 成 果 名 称 成果所属类别 技术开发类应用技术成果 社会公益类应用技术成果 软科学研究成果 成果 所属领域 专业方向 1、 2、 研究起止时间 评价委 托 方 单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门 单位 性质 囗 独立科研机构 囗 大专院校 囗 企业 囗 社团 囗 个 人 囗 其他 项目负责人 联系电话 通信地址 E-mail 联系人 联系电话 通信地址 E-mail 成果完成方 完成单位名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联系人 联系电话 协作单位 名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联 系 人 联系电话 其 他 （
2、可附表详细说明） 评价目的 科技立项 申报奖励 成果转化 其他 任务来源 囗 国家计划 囗 省市计划 囗 其他 - 2 - 2 应用行业大类 囗 农、林、牧、渔、水利 囗 工业 囗 地质普查和勘探业 囗 建筑业 囗 交通运输、邮电运输 囗 商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗 卫生、体育、社会、福利业 囗 教育、文化、艺术、广播和电视业 囗 科学研究和综合技术服务业 囗 金融、保险业 囗 其他行业 应用情况 囗 已应用 囗 未应用 （原因： A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它） 成果知识产权 状
3、况 转让范围 囗 允许出口 囗 限国内转让 囗 不转让 科研投资 （万元） 应用投资 (万元 ) 国家投资 国家投资 地方、部门投资 地方、部门投资 其他单位投资 其他单位投资 合计 合计 成果已产生经济效益 （万元） 产值 利润 税收 成果 简介 (简要 技术 说明 及主 要技 术经 济指 标 ) （简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。） - 3 - 3 主要研制人员名单 序号 姓 名 性别 出生 年月 文化 程度 职称 职务 现从事 专业 工作单位 联系 方式 对成果 创造性贡献
4、评价 委托方 推荐专家名单 序号 评价组 职务 姓名 出生年月 工作单位 现从事专业 职称职务 联系方式 - 4 - 4 单位审查意见 申 请 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 评 价 机 构 意 见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、成果名称。要准确表达项目的 技术 领域、 特征 和先进性，字数 一般 在 30字之内。 2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“”。 3、 成果 所属 领域及专业方向 。 所属领域及专业方向是 遴选评审专家的主要依据，请 按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准 GBT/13745-2009 认真填写。 4、 评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“ /”，并在单位地址栏内写明联系地址。 5、 成果 完成 方 。若成果 完成 方 为个人，单位名称填写“ /”，并在单位地址栏内写明联系地址。 6、 评价目的。 是指对成果评价后的具体应用做出说明。 7、成果知识产权状况。是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动 /植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。
