完整病历-腰椎间盘突出症.doc

1、XX 市人民医院病历姓名：梁思成 住院号：160929- 1 - 医师签名：入 院 记 录姓名：梁思成 工作单位：性别：男性 地 址：XX 市 XX 区 XX 路 8 号年龄：33 岁 入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省 XX 市 联系人及电话：王敏 139*主 诉：突发腰臀部及左下肢疼痛 8 小时。现病史：患者自诉于 8 小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促

2、，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。发病后在家中休息，但疼痛无缓解。后为进一步治疗，来我院。门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。 ”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

3、循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：无。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。XX

4、 市人民医院病历姓名：梁思成 住院号：160929- 2 - 医师签名：家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体 格 检 查生命体征：体温：36.4,脉搏：88 次/分,呼吸：20 次/分,血压：120/80mmHg。 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧

5、瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气

6、管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动 4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 2 2 4 3

7、 6XX 市人民医院病历姓名：梁思成 住院号：160929- 3 - 医师签名： 8听诊：心率 90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱情况详见专科情况。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无

8、红肿及压痛，关节活动不受限。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专 科 情 况腰椎生理曲度存在，腰 3-5 椎间隙有压痛及叩痛。骨盆分离、挤压试验阴性，左下肢无明显萎缩，左侧臀部压痛，左下肢直腿抬高试验及加试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，右下肢感觉较对侧无明显减弱，双下肢肌力肌张力正常。辅 助 检 查（2016-11-27 ；XX 市人民医院）腰椎间盘 CT 提示：1、L4/5 椎间盘膨出并突出，相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。L5/S1 椎间盘轻度狭窄。腰椎轻度退行性改变。摘要患者男性，33 岁。因突发腰臀部及左下肢疼痛 8 小时入院。查体：腰椎生理曲度存在，腰 3-5 椎间隙有压痛及叩痛。骨盆分离、挤压试验阴性，左下肢无明显萎缩，左侧臀部压痛，左下肢直腿抬高试验及加试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，右下肢感觉较对侧无明显减弱，双下肢肌力肌张力正常。辅助检查：腰椎间盘 CT 提示：1、L4/5 椎间盘膨出并突出，相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。L5/S1 椎间盘轻度狭窄。腰椎轻度退行性改变。入院诊断： 初步诊断：1、腰椎间盘突出症。2、腰椎管狭窄症。 XX 市人民医院病历姓名：梁思成 住院号：160929- 4 - 医师签名：医师签名： 医师签名：