1、 地震安全性评价单位资质申请表 申 请 单 位（印 章） ： 申 请 级 别 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 中国地震局 制 目 录： 1、 单位 法定代表人声明 2、 申请单位简介 3、 申 请 情 况 4、 单位基本情况 表 5、 单位组织机构框图 6、 法定代表人简历 7、 单位 专业技术 人员 8、 单位自有科研设备 9、 代表工程和研究业绩 10、 初审部门审查意见表 填 表 说 明： 1、 地震安全性评价单位资质 申请表系 初次申请 地震安全性评价单位资质认定 ，或已有资质的单位申请高一级别资质需填写的 的专用表格 ； 2、 初审部门审查意见表由初审单位填写 ， 其他表格由行政
2、许可申请单位填写 ； 3、填写内容必须真实、准确 ； 4、单位名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，并与印章一致 ； 5、单位地址必须详细填写 ； 6、下载使用 地震安全性评价单位资质 申请表 ，一律用 A4 型纸 ； 7、纸面不敷时，可另加页。 单位 法定代表人声明 本人 （ 法定代表人 ： 身份证号码 ： ） 郑重声明： 本单位此次填报的地震安全性评价单位资 质申请表及 相关 材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质 认定 申请提供的资料如有虚假，本 单位 愿接受 地震 工作 主管部门及其他有关部门依据有关法律法
3、规给予的处罚。 单位 法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 申请单位简介 申 请 情 况 现有资质情况 证书等级： 证书编号： 此 次申请内容 初次申请 资质升级 法定代表人（签名） ： 公章 ： 年 月 日 单位基本情况 表 单位名称 单位性质 事业 全额拨款 企业 国有企业 差额拨款 集体企业 自收自支 私营企业 其 他 其 他 注册地址 邮编 办公地址 邮编 法定代表人 身份证号码 电话 联系人 联系 电话 手 机 传真 办公室 电子 邮箱 上级主管 单位 单位 成立时间 单位 注册时间 企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号 注册 （开办）资金 （万元） 安评师人数 60
4、 周 岁以下 60 周岁以上 合计 一级安评师 人 人 人 二级安评师 人 人 人 合计 人 人 人 专业技术 人员 60 周 岁以下 60 周岁以上 合计 高级职称 人 人 人 中级职称 人 人 人 初级职称 人 人 人 合计 人 人 人 单位拥有其他 资质证书情况 1、上级主管单位：指单位的直接上级主管部门，按隶属关系填写（如企业性质为股份制企业，此栏可不填写）； 2、 单位 成立时间：指申请 单位 最初成立时的时间。如单位发生名称、资质等级变化等情况时，仍按最初成立时间填写，并将 该变化情况在申请单位简介中 说明 ； 3、单位 注册时间：是指现有 企业法人营业执照或事业单位法人证书 的发
5、证时间； 4、 企业法人营业执照注册号 （ 事业单位法人证书登记号 ） 、注册 （开办） 资金等按 企业法人营业执照或事业单位法人证书 标注 内容 填写 ； 5、 专业技术 人员指和申请单位签订劳 动 （聘用） 合同的人员 （含 注册地震安全性评价工程师 ） 。 单位组织机构框图 法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时何校 何专业毕业 身份证 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。单 位 专 业 技 术 人 员 序号 姓 名 年龄 学 历 毕业时间院校
6、所学专业 身份证号码 安评师资格证书等级 专业 职称 从事地震安全性评价 工作情况 注： 1、本表按取得一级安评师资格，取得二级安评师资格、高级技术职称、中级技术职称、初级技术职称的顺序填写； 2、 毕业时间院校所学专业按填写最高学历填写； 3、专业 一栏 ， 地震安全性评价工程师 填写 资格证书中注明的专业 ，其他人员填写现从事的专业 ； 4、 本 表 可复制加页。 单 位 自 有 科 研 设 备 序 号 设备及仪器名称 型号产地出厂日期 数 量 （台） 主要性能描述 价值（万元） 原值 净值 注： 本表可复制加页。 代 表 工 程 和 研 究 业 绩 序号 工程或研究项目名称 审批部门 批复文号 合同或项目金额 成果类别 注： 1、本表按完成先后 顺序 填写； 2、本表可复制加页。
