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附件 1 体外诊断试剂注册检验 抽样申请 表 申请接收 日期 ： 受理 人员签名 ： 企业名称 （盖章） 生产地址 联系电话 (座机 ) 邮政编码 联系人 联系人手机 法人代表 法人代表手机 抽样地点 拟送检单位 （即检测单位） 拟抽样品种 请逐一列出品名。 注意事项 除“申请接收日期”和“受理人员签名”外其他信息请填写完整并正确核对。 请整理“拟抽样产品库存情况 表”（ 参考 模版见附页 ，企业也可自行设计“拟抽样产品库存情况表”只要体现表中相关字段内容即可 ），连同此申请表一并提交上海市 各区县市场监督管理局业务受理部门 。 （办理地点、工作时间、联系电话以各区县市场监督管理局公布为准） 附件 1 附页： 拟抽样产品库存情况表 拟抽样 产品 包装规格 批号 生产日期 失效日期 /有效期至 生产量 库存量 备注 注意事项 逐一列出拟抽样产品每种包装规格的不同批号、生产日期、失效日期、生产量和库存量信息 。
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