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申请幼儿园教师资格人员体格检查表.DOC

1、申请幼儿园教师资格人员体格检查表 ( 2016 年 4 月制定) 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见: 签名: 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2. 结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医师意见: 签名: 左: 左:矫正度数 色觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见: 签名: 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器

2、官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见: 签名: 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见: 签名: 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见: 签名: 牙齿 (齿缺失 + ) 其它 胸部透视 医师签名: 化验检查 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 滴虫 检查者 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) 其他 肝脏功能 体检结论 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 主检医师意见: 签名: 说明: 1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。 附件六:

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