1、 - 1 - 河北省 科技小巨人 企业 （ 培育 ） 入库 申 报 书 企 业 名 称 (盖章 ) 申 请 类 别 科技小巨人 企业 培育 科技小巨人企业 推 荐 单 位 *市科技局 河北省科学技术厅 2014 年 月 日 - 2 - 填报说明 一、 本申报书为河北省科技型小巨人企业、科技型小巨人培育企业申请入库企业填报。 二、 “高新技术企业”系指经省科技厅认 定的高新技术企业。 三、 申请企业应根据实际情况认真填写各个表项，企业未来发展、资金筹措应有理有据。 四、 申请书须附规定的有关附件资料，电子版的附件企业需自行扫描附上。 五、 申请书纸质材料一式一份和电子文本。电子文本通过网络递交。
2、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。内容较多可附页。 六、 纸质申请书请使用 A4纸双面印刷，装订平整，采用普通纸质材料作为封面。 - 3 - 一、 企业基本情况 （新企业填写申报前一月数据） 企业名称 注 册 地 组织机构代码 成立时间 注册资金 万元 科技型中小企业认定编号 通讯地址 邮编 开户银行 开户名 开户账号 企业法人代表情况 姓 名 性 别 身份证号 手机 毕业院校 联系人 手机 传真 主要股东及所占股份比例 （最多列 5 个，按股份占比 从大到小） 股东名称 是否上市公司 持股比例 投资方式 是 否 % 是 否 % 是 否 % 是 否 % 是 否 % 职工总数 大专以上
3、学历 人 数 研发 人员数 企 业 类 型 国有企业 股份有限公司 有限责任公司 转制型科研院所 个人独资企业 中外合资企业 外商独资企业 港、澳、台投资企业 其他企业 注：请勾选企业对应 类型 企 业 资 质 高新技术企业 国家级软件企业 国家级创新型（试点）企业 省级软件企业 省级创新型（试点）企业 市级创新型试点企业 注：请勾选企业对应 资质 上年末总资产 万元 上年末 总负债 万元 上年末 净资产 万元 上年度 销售 收入 万元 上年度 缴税总额 万元 上年度 投入研发经费 万 元 上年研发经费占企业年 销售 收入的百分比 % 近 3年企业主营业务平均增长率 % 近 3年企业净利润平均
4、增长率 % - 4 - 主要 产 品 （按销售收入大小排序或作主要情况描述，最多 3 个） 产 品名 称 产 品用途 二 、企业创新活动情况 企业现有研究开发（ R D）机构名称 机构等级 国家级研发中心，省级研发中心（含博士后工作站），市级研发中心，企业建有研发机构或与科研院所有实质性合作的企业研究中心，其它 获得 专利数 项 发明 项 实用新型 项 外观设计 项 申请 专利数 项 发明 项 实用新型 项 外观设计 项 获得软件版权数 项 获得集成电路布图设计数 项 获得植物新品种 数 项 主持制订产品标准数 个 国际标准 个 国家标准 个 行业标准 个 企业标准 个 参与制订产品标准数 个
5、 国际标准 个 国家标准 个 行业标准 个 企业标准 个 中国驰名商标数 个 省级著名 商标数 个 中国名牌产 品数 个 省级名牌产 品数 个 经认定的新产品数 个 国家级 个 省级 个 科技成果获奖数 项 国家级 项 省级 项 市级 项 三 、 企业 发展状况 1、 企业发展 历程 、技术水平 、 经营业绩 ，在 行业中的地位与竞争优势 。 2、 管理团队 的成员简历 与业绩等 。 - 5 - 四 、 企业 未来 发展 简述今后发展思路 （到 2017 年） 。 （主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路，包括：创新模式：以产品研发创新为主，或运用新技术、新业态、新模式实现企业或产品
6、转型；创新途径：产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、 引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等；创新激励机制；企业发展规划和技术路线图制定情况；吸纳融投资情况，有无上市计划等） 具体 指标 企业 资金投入 计划 2 年（ 2014 年 -2015 年） 2 年（ 2016 年 -2017 年） 投入资金总额 万元 万元 其中：企业自有货币资金 万元 万元 银行贷款 万元 万元 风险投资等 万元 万元 其他 万元 万元 资金主要用途 1、 2、 3、 1、 2、 3、 - 6 - 企业 创新能力提升目标 （填写新增数） 2015 年 2017 年 企业 的行业地位 行业领先 行业前
7、三名 行业中上游 行业中下游 行业领先 行业前三名 行业中上游 行业中下游 开发新产品数量 件 件 企业掌握 的 关键 技术水平 国际 领先 国际先进 国内领先 国内先进 国际 领先 国际先进 国内领先 国内先进 主导产品市场占有率 % % 研发机构 水平 （技术中心、实验室、测试平台等） 国家级 省级 市级 未认定 无研发机构 国家级 省级 市级 未认定 无研发机构 申请自主知识产权数量 件 件 著名商标或驰名商标数量 件 件 企业经营 目标 2015 年 2017 年 总资产 万元 万元 职工总数 人 人 主营业务收入 万元 万元 缴税总额 万元 万元 企业主营业务 年 平均增长率 % % 企业净利润 年 平均增长率 % % 五 、 附件材料 1) 企业法人营业执照 、国税、地税登记证副本复印件 ； 2) 企业近 2 年度会计报表（含资产负债表、损益表 、现金流量表） ； 3) 企业近三年获得的知识产权相关证明材料 ； 4) 其它企业认为须提供的材料。
