1、辐射安全与防护工作自查表 填表日期： 年 月 日 单位名称 法人 单位地址 邮编 辐射安全负责人 联系电话 联系人 联系电话 持有密封放射源数量 枚 使用射线装置数量 台 使用非密封放射性物质（写明核素） 自查项目 有 无 1 合法持有辐射安全许可证情况（包括变更、 延续、注销） 2 编制了核技术应用项目环境影响评价文件并得到批准 3 核技术应用项目通过环境保护验收 4 单位制定的辐射安全与防护管理规章制度 辐射装置安全运行 操作规程 岗位职责 辐射防护和安全保卫制度 辐射装置维护检修制度 放射性同位素与射线装置使用登记制度 辐射工作人员培训计划 辐射工作场所监测方案 辐射事故应急预案 放射性
2、废物的处理方案 5 建立的工作档案材料（请将有关台账明细附于“自查表” 后） 密封放射源台账（包括历次的转让审批文件、备案情况） 非密封放射性物质台账（包括应用的项目、历次的转让审批文件、购入量和实际使用量，备案情况） 射线台账 辐射工作人员在环保部门培训考核合格证（可附复印件） 辐射工作人员职业健康监护档案 个人剂量监测记录 单位配备辐射监测仪器清单 辐射安全监督检查记录等监督管理文件 辐射环境年度监测报告 上一年度辐射安全与防护 状况的年度评估报告 6 工作现场情况 工作场所达到辐射安全与防护要求，有放射性警示标志 重要辐射工作场所入口有安全联锁、报警或者工作信号 放射性同位素有专人负责管理 放射性同位素应用场所设置 有保安防盗设 施 放射性同位素专用贮存场所有防火、防水、防盗、防丢失、防破坏、防射线泄漏的安全措施 配用辐射仪器、个人剂量监测和防护用品 放射性废物按规定安全处置 自查中存在的问题： 单位自查填表人签字： 联系电话： 法定代表人或负责人签字： 联系电话： 说明：以上“检查项目”中，持有或完成的请在“有”方框中打“”，没有或未完成的请在“无”方框中打“”，不适用的划“”
