从大脑神经科学看精障者的自杀防治工作_以忧郁症与.ppt

1、第三大組之第二小報告,報告者: 施安鴻 柯達盛 宋祖祥 林港智,第二小組之文獻,2-1從大腦神經科學看精障者的自殺防治工作:以憂鬱症與精神分裂症患者為例憂鬱症與精神分裂症之症狀與自殺的關聯 憂鬱症: 憂鬱情緒導致注意力降低，此與自殺者有相似的狀況；憂鬱情緒也會導致問題解決能力降低。精神分裂症: 情緒調節不佳可能導致自殺以偵測神經心理功能缺損為基礎的自殺預防衡鑑 自殺未遂者常見的神經心理功能缺損為注意力偏誤、過度負向的自傳式記憶與貧乏的問題解決能力，這些能力的缺損常發生在憂鬱症與精神分裂患者。偵測自殺風險的工具:威斯康辛卡片分類測驗運用神經心理功能為基礎的心理層次介入 1.以自傳式記憶的心理治療

2、，來處理記憶與情緒2.自殺守門人的 一問、二應、三轉介。,2-2癌症照顧的自殺防治癌症自殺身亡者與一般人的比較: 風險大約是一般人的24倍癌症病人自殺的危險因子 癌症病人憂鬱症與失志症候群 初診斷後的時間、癌症所造成身體功能的嚴重影響、性別差異、經濟資源不足、醫護人員無法發現癌症病人的情緒癌症病人自殺防治的保護因子社會支持、適應與問題解決能力、認知具有彈性、接受專業的治療癌症病人高自殺風險的篩選測驗工具: 心理痛苦溫度計(DT) 癌症病人自殺防治的策略,2-3癌症病患之自殺防治癌症自殺身亡者與一般人的比較: 風險約為一般人的1.32.6倍癌症病人自殺身亡的危險因子 人口學特性(性別、社會支持系

3、統、年紀、癌症種類與預後、離診斷後之時間、精神疾病)。 癌症病患的自殺意念加速死亡的渴望(危險因子為: 憂鬱症、無望感、譫妄症狀和尊嚴和生存意義)使用測驗工具作篩選的重要性心理社會介入需求篩檢與轉銜可使用的工具: 心情溫度計(BSRS-5)、DT傷痛溫度計 以守門人概念串聯多層面自殺防治策略自殺防治的三個策略-全面性、選擇性和指標性 自殺守門人,2-4社會支持與國軍士兵自傷行為傾向之關係分析-復原力之調節效果 以正向心理學的角度來探究復原力及社會支持與自我傷害的行為的關係自我傷害 復原力 -內在的保護因子社會支持 - 外在的保護因子復原力在社會支持與自我傷害行為傾向的關係中具有調節效果,從大腦

4、神經科學看精障者的自殺防治工作_以憂鬱症與精神分裂症患者為例,報告者：施安鴻,前言,自殺問題是全球各國所遭遇的難題，並非一國之困境。自殺屢次進入台灣地區的十大死因中。世界衛生組織的調查研究顯示 ，高達 90%的自殺者於生前曾有精神科診斷，其中情感性疾患與精神分裂症，則佔最大比例，兩者相加使超過四成。,異常大腦活動與神經心理功能缺損促使自殺風險增加,系統性回顧的研究發現，自殺未遂者的大腦區域活動與神經心理功能表現跟一般人明顯不同。此一結果顯示，精神疾病造成的神經心理功能缺損加劇患者出現自殺行為的可能。,主要病狀,憂鬱症 會減弱與注意力有關的認知功能。精神分裂症 被視為是一種大腦的疾病，其中額葉功

5、能缺損已被諸多研究支持。,憂鬱症,憂鬱的情緒會導致邊緣系統的活躍，同時抑制皮質區域的活化程度，此會降低個體對外在環境的監控。過度活躍的邊緣系統使其額葉皮質功能相對不活躍，這也弱化憂鬱症者的問題解決能力。異常的邊緣系統至皮質間之循環網絡(limbic-cortical circuits) 是常見於憂鬱症患者的大腦反應(Mayberg, 2003),精神分裂症,精神分裂症,精神分裂症,精神分裂症,Spoletin 等人發現精神分裂症者的神經心理功能缺損與其額-顳葉間的額葉灰質減少有關。Breier 等人的調查中，額葉相關的神經心理功能缺損與精神病的負性症狀(包括情感平淡、缺乏動機、社會退縮等症狀等

6、)有顯著關係。Wolkin 等人利用正子電腦斷層掃描研究20 位慢性精神分裂症患者，發現他們的負性症狀與額葉代謝減退有密切的關係，特別是右背外側凸狀處。,從精神分裂症患者的自我報告中顯示，其情感經驗與一般人的感受是有高度一致性。Kring 與Caponigro整理過去文獻認為人類知覺外在刺激的情緒成份是著重於連結內側前額葉的腹側部份，但主觀報告的情緒經驗是連結內側前額葉的背側區域。,以偵測神經心理功能缺損為基礎的自殺預防衡鑑,Van Heeringen 與Marusic彙整文獻發現，自殺未遂者常見的神經心理功能缺損為 1.注意力偏誤 2.過度負向的自傳式記憶 3.貧乏的問題解決能力此三個面向之

7、神經心理功能缺損均與額葉有密切關係。,注意力偏誤,注意力偏誤,Yantis 整理過去文獻認為，自發性選擇性注意力與前額葉有關，涉及兩個層面，一是腦部接收來自外界的視覺刺激，另一則是由上往下的歷程，由上往下的歷程中，個體處理訊息是透過既存的內在知識與價值系統將其加以組織。,過多的負向自傳式記憶,過多的負向自傳式記憶,有自殺意念與行動者易從外界環境中錯誤覺察到負向線索，外在刺激快速激化杏仁核，而透過由上而下的歷程中腹側前額葉亦被激發。若個體能擁有解決當下威脅的方法，則其杏仁核與腹側前額葉的激發程度可能會趨緩，自殺風險便會降低。,貧乏問題解決能力,有自殺意念與行動者會有對外界環境的錯誤覺察到負向線索

8、(如：威脅)，杏仁核受外在刺激而活化，經過由上而下的過程中腹側前額葉也受到活化，過去經驗的負向情緒連結當下外在的威脅，這樣又增加個體的負向情緒強度，以至於提高自殺的風險。,若只依賴自殺未遂者的自我報告或行為觀察判斷其自殺風險高低，這是不明智的，特別是自殺者刻意隱瞞時。從神經心理功能缺損建立進行自殺風險之評估，不僅具備客觀的依據，減少患者的主觀隱瞞因素，更能以此作為後續介入的基礎。此外，對測驗結果之解釋，仍需仰賴施測者的臨床經驗與對神經心理學知識的熟悉度。,McGirr 等人的研究發現，威斯康辛卡片分類測驗可作為偵測自殺風險的工具，從測驗表現可暸解其問題解決與推理能力，結果顯示高自殺風險者會出現

9、概念轉換困難與固著之反應，而這與注意力偏誤與貧乏問題解決有關。,威斯康辛卡片分類測驗,由Berg（1948）依Weigle對人類分類行為性質的分析及Harlow對大腦損傷猿猴的研究所提出，後經Heator（1981）等的擴充、發展，目前廣泛運用於檢測大腦額葉的執行功能。臨床常用於評估受試者的能力進行全面評估。應用範圍廣 來自http:/0rz.tw/zFNah,運用神經心理功能為基礎的心理層次介入,處理記憶與情緒是心理治療的兩大要素。心理層次的治療介入就被認為涉及神經生理的層次，它被證明能對神經元產生變化(Liggan，1999)。 自殺守門人的一問、二應、三轉介就是蘊含著神經心理基礎。,一問

10、、二應、三轉介,1 主動關懷與積極傾聽(分辨自殺高風險群)2 適當回應與支持陪伴(對自殺高風險群作回應)3 資源轉介與持續關懷(尋求適當資源協助或轉介)來自網址:殺出一條生路吧！自殺守門人應1問2應3轉 - 憂鬱與自殺 - 健康話題 - udn健康醫藥 http:/0rz.tw/D0Thu,結論,筆者曾遭遇自殺未遂者，只因當下情緒困擾而有企圖自殺舉動。當事人事後回憶表示，自己一直關注於自身的負面情緒經驗(負向自傳經驗)，只能看到自己的無能(注意力偏誤)，自覺無計可施就選擇自殺(貧乏的問題解決能力) 。換言之，若自殺防治的介入能打破這三個缺損的聯結，則自殺風險極可能會降低。,癌症照顧的自殺防治,

11、報告者: 柯達盛,前言,自民71年起，癌症一直是國人十大死因的首位。以民97年為例，共有 22,437 名新病例、 466,887 名抗癌個案、 39,917 死於癌症，佔總死亡率之 28.1% 。癌症病人的自殺危險性比一般人口要高出許多。( 方俊凱、陳虹汶、賴允亮(2006) ),前言 cont.,癌症病人自殺死亡率與一般族群自殺死亡率之比較,美國與台灣之自殺死亡率之比較,癌症病人的自殺盛行率,癌症病人之自殺風險大約是一般人的自殺風險之2到4倍。不具精神疾患之癌症病人所有自殺意念發生率0.8%71%；一般族群自殺意念發生率19.8%。回顧近年研究，相較於世界重要國家的癌症病人自殺死亡率或標準

12、化死亡比，台灣是非常高的國家。(表一),癌症病人的自殺盛行率 cont.,癌症病人自殺的危險因子,Moscicki（2001）指出自殺的起因是危險因子和保護因子對個體的內在與外在所交互作用的。相較於一般族群的自殺相關因子，癌症病人的自殺相關因子有其特異性。,癌症病人憂鬱症與失志症候群,憂鬱症是癌症病人自殺的重要危險評估因子。Massie 指出癌症種類與憂鬱的發生率有高度相關。憂鬱發生率較高的是口咽癌（22-57%）、胰臟癌(33-50%)、乳癌(1.5-46%)、肺癌(11-44%)等。憂鬱發生率較低的是大腸直腸癌(13%-25%)、婦科癌(12%-23%)、淋巴癌(8%-19%)。另外，憂鬱

13、症病患發生癌症的風險也比一般人為高。,癌症病人憂鬱症與失志症候群 cont.,失志症是指對存在痛苦和絕望的心理反應，程度可由輕微的沮喪、意志消沉到深度絕望。澳洲學者Clarke與Kissane認為失志症是由於病人面對壓力的情境但無法有效處理與改善，進而產生無助感與無能感。醫療人員必須要同時對癌症病人的憂鬱症與失志症候群有足夠的敏感度，才能對自殺防治有所助益。,初診斷後的時間,癌症病人的自殺危險性會隨治療時間的進行而逐漸下降。自殺高危險時間為初診斷後的第一年和癌症診斷為復發或治療無效的第一年。台灣研究就顯示，6到8成的自殺癌症病人多發生在初診斷返家後的三個月內。,癌症所造成身體功能的嚴重影響,癌

14、症病人自殺之危險性是會隨疾病嚴重程度增加而有所提升的。回顧美國與台灣的統計發現，肺癌病人有較高的自殺率。,性別差異,自殺危險性在國際上多篇研究顯示：男性癌症病人的危險性是大於女性癌症病人的。反觀台灣狀況，根據2002-2004 的統計，從1,065位自殺的癌症病人中，男性佔55.5%，女性佔44.5%。,經濟資源不足,國內研究顯示癌症病人無職業或個人月收入不足，會增加癌症病人自殺的危險性。有利因素：讓癌症病人重返社區工作可以穩定他的生活經濟來源、獲得人際上的情感支持和增進個人自尊與認同。收入越差的癌症病人越容易失志，高失志與自殺風險呈正相關。,醫護人員無法發現癌症病人的情緒障礙,日本Akech

15、i 等學者的研究發現：未被醫護人員發現的身體失能及重鬱症是引發癌症病人自殺的重要因素。台灣的研究發現，癌症病人自殺死亡與住院次數較低呈正相關。醫護人員如果缺乏評估癌症病人情緒障礙的能力就無法進一步發現病人的自殺意念。,癌症病人自殺防治的保護因子,保護因子：對危險因子形成補償與抗衡的效果，調節或減低危險因子對個案的影響。Rudd 指出自殺的保護因子包括：社會支持適應與問題解決能力認知具有彈性接受專業的治療,保護因子 cont.,Bonner 認為決定個案是否採取自殺行為的關鍵在於個案對生命的認知。研究指出未自殺者比自殺者對生命擁有較正向的信念與期望。Linehan（1983）研究，歸納出六個面向

16、：生存及因應的信念對家庭的責任對小孩的牽掛對自殺的恐懼對社會眼光的在意對道德的禁忌,保護因子 cont.,國內僅有一篇以質性研究的方式，訪談十六位癌症病人探討支持他們繼續生存的理由，發現了下面五點支持他們的理由：為了家庭的責任宗教的使命為了維繫親人的關係為未完成的事死亡的恐懼,癌症病人高自殺風險的篩選,美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發展出一套簡易的評估工具，即心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，簡稱DT)。NCCN將心理痛苦（distress）定義為： 指出心理痛苦是一種在心理、社會和靈性精神上

17、的不愉快情緒經驗，此經驗將干擾個人對於癌症、身體症狀與治療上的有效因應。,癌症病人高自殺風險的篩選 cont.,癌症病人自殺防治的策略,癌症病人自殺防治的策略 cont.,下表為進行癌症病人自殺危險性的初步篩檢,癌症病人自殺防治的策略 cont.,癌症病患之自殺防治,報告者: 宋祖祥,前言,癌症是自殺的重要因子自殺又區分為自殺意念、自殺企圖、自殺身亡癌症病人自殺率為一般人的1.31.6倍雖然醫學越來越進步，但自殺率依然沒有下降自殺會帶給家屬及醫護人員悲傷及無力,癌症病患自殺身亡的風險,性別Misono等人以美國SEER資料庫統計(Surveillance Epidemiology and En

18、d Results,流行病監測及最終結果)顯示男性癌症自殺為一般大眾的2.09倍，女性則為.48倍。男性病人被推測比女性病人較具有不健康的生活及物質濫用的問題。(林、李、陳、廖，2013),社會支持系統研究發現未婚，離婚和鰥寡的病人有較高的自殺風險。(Spoletini I, Gianni W, Caltagirone C, et al, 2011)另外針對已婚且與伴侶同居的攝護腺癌症病人也具有較高的危險(Llorente MD, Burke M, Gregory GR, et al, 2005),老人,癌症種類與預後頭頸部癌症、腸胃道癌症與泌尿生殖器癌症的病人具有較高的自殺危險性。影響病患生

19、活品質易增加物質濫用和憂鬱症的問題，導致自殺率增高,距離診斷後之時間剛診斷之後是自殺最危險的時間Miccinesi學者等統計，40的自殺癌症病人集中在第一年內，而根據SEER資料庫統計，第一年內自殺的病患有三分之一是在一個月內，攝護腺癌的病人自殺風險甚至在第一個星期就升高。,導致急性壓力症候群以及創傷後壓力症候群，心血管疾病的產生。病人採取自殺的逃脫模式-人在面臨巨大的內外在壓力時，可能會以自殺來解脫痛苦與折磨。Schairer學者等追蹤了25年，女性乳癌病人依舊一直高於一般人。,精神疾病90的自殺個案生前有精神方面的疾病。五成的癌症病人都有精神疾病的困擾，三分之二是適應力障礙疾患，另外101

20、5的人是憂鬱症。許多精神疾病患者(親屬常有精神病史)可能使病人有物質濫用的問題。,癌症病患的自殺意念,加速死亡的渴望 (desire for hastened death)，指病人希望自己在病情惡化之前死亡，且分為三個程度(1)消極(2)要求協助死亡(3)積極的計畫自殺,根據Chochinov及其團隊的研究顯示，加速死亡渴望的病人中有58中符合重度憂鬱症的標準。無望感比憂鬱嚴重度更能判斷癌症末期病人的自殺意念。4085的患者具有譫妄症狀，此風險常常被忽略。Hall學者等人發現嚴重自殺企圖者在行動前有29的人具有長期企圖自殺的想法，69的人只有短暫的或沒有自殺意念。,心理社會介入需求篩檢與轉銜,

21、被診斷後的病患，若照顧不妥，可能造成無望及憂鬱症。在建立醫病關係後，經過患者同意，可使用測量表來篩檢病人是否有精神上的困擾。,取自臺大醫院臨床心理中心網站,Distress Thermometer(傷痛溫度計),取自End of Life Care Network,以守門人概念串聯多層面自殺防治策略,國家三大自殺防治策略一.全面性二.選擇性三.指標性自殺防治守門人也是國家自殺防治的策略之一。,所謂自殺防治之守門人 （gatekeeper），係指於各領域能直接接觸並防範自殺企圖者進行自殺行為之角色，包含學校老師、公衛護士、矯正機構輔導員、村里長等。由於百分之 五十以上自殺身亡的個案，生前都曾經以

22、間接或直接的方式透露自殺訊息。因此，各級人員的教育訓練便更有其重要性。(參考至高雄市立凱旋醫院自殺防治中心網站http:/khd1.kcg.gov.tw/kspc/51.htm),結論,社會支持與國軍士兵自傷行為傾向之關係分析_復原力之調節效果,陳苑茹 馬于雯復興崗學報 民97，92期，1-26,報告者:林港智,緒論,研究背景與動機:隨著社會環境的變遷，人們開始面臨經濟上過度的壓力，這種抗壓性低的狀況在青少年隨著兵役管到進入軍隊時若未進行處理的話，很可能造成自我傷害行為。本篇研究從欲從防治的觀點切題，來探討自我傷害行為，希望透過先前的心理篩檢及自我傷害行為傾向，篩出高危險群的士兵，進而降低自我

23、傷害行為的機率。,研究問題與探討:本篇研究欲探討士兵自我傷害行為的相關因素為何。以正向心理學的角度去探討士兵的身心適應狀況。因此，本篇研究以國軍士兵為研究對象，將復原力與社會支持作為研究變項，探討這兩個變項與自我傷害行為的關係。,文獻探討,自我傷害:國內外學者對於自我傷害一詞所下的定義、意涵及看法不盡相同，但一般來說被使用的有下列三種:自我傷害(self-injurious)、自殘(self-mutilation)、自我毀壞(self-destruction)(鄭丞斌，2004) 。總結各學者對自我傷害的定義均為非以結束生命為前提。,復原力: 論及復原力的定義豐富且多元，因此無法以單一指標來表

24、示(Smith&Prior,1995)。國內學者曾將高復原力具有的特徵歸納成七項:主動採取因應策略以解決挫折經驗、能夠設法使個人生活充滿正向的意義、獨立自主不依賴他人、樂於嘗試新的經驗、以及具有延宕需求、自我控制的能力 (林清文，2003)。復原力不只由個人特質所引發，而是同時深受環境的影響。,社會支持:人不可離群所居，許多理論學家及研究者都同意人際關係能減緩壓力事件的負面影響，藉由尋求協助提升自尊，促進心理健康(蔡素玲，1997)。Cohen&Syme(1985)認為社會支持的研究區分為兩種不同的觀點，一是結構觀，一是功能觀。結構觀: 社會網絡或人際關係是一個人擁有支持他的資源的多少。功能觀

25、: 社會網絡或人際關係，這些資源的不同對於支持一個人的功能差別和作用。,Conger(1977);鄭秋紅(1993);邱瓊慧(1988)發現依研究目的及對象的不同，社會支持的來源會有所差異，但大部分的社會支持因子來源都是家庭。Cohen整體式的社會支持結構測量，乃是為了測量受試者是否擁有多樣而穩定的人際關係特定式社會支持功能的測量便是瞭解在壓力事件下的社會支持效果。,復原力、社會支持與自我傷害的關係:1)復原力與自我傷害的關係Werner&Smith在1955年的研究中發現當父母患有精神疾病，父母離婚、貧窮等困境的兒童在這些危險的因素中成長，有約1/3的兒童仍能發展良好，說明壓力來源不只是造成

26、自我傷害或自殺的單一因素。王如(1997)以大學生為對象的研究中發現，若個人的自我評價越不好、挫折容忍力越弱、因應習慣越不佳或無益於解決問題，則其無望感及自殺意念就越嚴重。,2)社會支持與自我傷害的關係 王如(1997)以大學生為研究對象發現社會支持與生活事件、自殺意念之間有顯著相關，顯示在危機當時所得到的社會支持相當重要的。 國內外各種研究指出，社會支持與自殺、自我傷害有顯著相關。綜合以上，發現社會支持越多，在生活上的適應較好，不易產生自我傷害。,研究方法,一、研究架構本研究進行與自我傷害傾向相關之變項設計，以社會支持為自變項，復原力為調節變項，自我傷害行為傾向為依變項，進行相關性研究及差異

27、性顯著考驗。,二、研究假設假設一:復原力與士兵自我傷害行為傾向具有顯著負相關假設二:社會支持與士兵自我傷害行為傾向具有顯著負相關假設三:復原力在社會支持與自我傷害行為傾向的關係中具有調節作用,三、研究樣本本研究以國軍部隊服役之士兵為研究對象共區分為預試對象及正式研究對象。,四、研究工具 本研究之工具為研究者自編的國軍士兵生活態度問卷，內容包括三個分量表:1)復原力分量表2)自我傷害行為傾向分量表3)社會支持分量表本研究社會支持的評分方式為特定式,研究結果,由表4-1可知，士兵整體復原力之平均數為3.9、標準差為.53。士兵在從成敗中學習、切合實際目標的行動力的復原力效果較好，而自我掌控的較差。

28、,結論,由表4-2可知，自我傷害行為傾向的平均數為1.85、標準差為.41，就各向度分析，平均數以社會退縮與憂鬱最高，偏差態度與行為最低。表示在情緒方面較易引發自我傷害行為，而違規、行為偏差的傾向較不易引發自我傷害。,研究假設結果:一、復原力與士兵自我傷害行為傾向具有顯著負相關(r=-.66,p.001)，且復原力的六個向度與自我傷害行為傾向總得分的相關係數均達顯著負相關。表示個人所具有的復原力越高，自我傷害行為傾向越低。,二、社會支持與士兵自我傷害行為傾向具有顯著負相關(r=-.40,p.001)，研究設計中，當個體獲得的社會支持越高，自我傷害行為傾向越低。而相關結果顯示兩者呈現負相關，表示個體獲得的社會支持越高，自我傷害行為傾向越低。,三、復原力在社會支持與自我傷害行為傾向的關係中具有交互作用，經變異數分析達顯著水準(F=6.41,p.05)，即士兵的自我傷害行為傾向須同時考慮以上兩種因素。,結論,研究結果顯示自我傷害行為與復原力、社會支持都具有顯著的負相關。並且復原力的6個保護因子都與自我傷害行為傾向之間都具有顯著負相關。本研究也發現復原力在社會支持與自我傷害行為傾向的關係中具有調節作用，即自我傷害行為的出現須同時考慮復原力與社會支持這兩個因素。,目前為止的自殺自傷危險因素之整合,END,