1、 湖南省 重金属污染 治理项目竣工验收 申 请 表 项目名称： 业主 单位（公章）： 年 月 日 表一 项 目 概 况 业主 单位 单位名称： 负责人 电话 设计单位 单位名称： 负责人 电话 施工单位 单位名称： 负责人 电话 工程投资(万元 ) 资金来源 自筹 环保专项资金 中央预算 内资金 其他 合计 资金使用情况 土建费 设备费 处理处置 费 其他 合计 动工时间 完成时间 投入使用时间 治理项目内容和 技术方案 简述 表二 1 废水 治理项目 环境 效果分析 治理设施名称 污染物 项目实施前 项目实施后 进口水 量（ 1） 回用水量（ 2） 外排水量（ 3） 进口 浓度（ 4） 出口
2、 浓度（ 5） 污染物排放量（ 6） 进口水 量（ 6） 回用水量（ 7） 外排水量（ 8） 进口浓度（ 9） 出口浓度（ 10） 污染物排放量（ 11） 污染物减排量（ 12） 处理效率（ 13） 1 2 3 4 5 6 说明 : 单位：流量 吨 /日； 浓度 毫克 /升；排 放 量 千克 /年 （ 3）（ 1）（ 2） （ 6） （ 5）（ 3）工作日数 /1000； （ 8）（ 6）（ 7） （ 11）（ 10）（ 8）工作日数 /1000； (12) (6) (11) （ 13）（ 9） -（ 10） /(9) 100 表二 2 废 气 治理项目 环境 效果分析 治理设施名称 污染物
3、项目实施前 项目实施后 流量（ 1） 进口 浓度（ 2） 出口 浓度（ 3） 污染物排放量（ 4） 流量 （ 5） 进口 浓度（ 6） 出口 浓度（ 7） 污染物排放量（ 8） 污染物减排量（ 9） 处理效率（ 10） 1 2 3 4 5 6 说明 : 单位： 流量 标准立方米 /时； 浓度 毫克 /标准立方米； 排放量 ：千克 /年 （ 4） （ 1）（ 3）工作时数 10-6 ; （ 8） （ 5）（ 7）工作时数 10-6 ； （ 9）（ 4） -（ 8） （ 10）（ 6）（ 7） /(6) 100 表二 3 固体废物 治理项目 环境 效果分析 治理设施名称 项目实施 前 项目实施后
4、产生量（吨/年） 综合利用量（吨/年） 安全处置量（吨/年） 外排量（吨/年） 历年堆存量（吨） 渗滤液 排放 产生量（吨/年） 综合利用量（吨/年） 安全处置量（吨 /年） 外排量（吨/年） 历年堆存量（吨） 渗滤液排放 排放量（吨/年） 污染物 浓度（毫克 /升） 排放量(千克 /年 ) 排放量（吨/年） 污染物 浓度（毫克 /升） 排放量(千克 /年 ) 减排量 (千克 /年 ) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 表三 环境保护设施运行排污情况监测总汇 测定对象物质名称 测定地点 测定次数 超标次数 超标率 测定结果 排放 标准 限值 平均值 最高值 监测单位： 说明：测定地点栏中应注明是环保设施出口还是车间或全厂总排放口 表四 污染治理设施管理制度： 环境污染风险防范设施和应急预案： 表五 下级环境保护行政主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 表 六 环境保护行政主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 附件 1、 治理工程实施工作总结 2、验收监测报告或验收环境调查报告 3、 财务决算报告 4、 施工期环境监理、监测报告 5、业主单位的验收申请报告
