1、编号： 邯郸市科学技术进步奖提名书 （ 2018 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 项目类别： 项目名称 主要完成 人 主要完成 单位 推荐单位 或推荐专家 （盖章） 项目保密情况 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 所属科学技术领域 （按一级学科选择） 所属国民经济行业 本项目涉及主要计划项目（含基金） 任务下 达单位 项目名称 项目 编号 起止 年限 经费 验收 时间 科技报告 编号 授权发明专利（项 数） 授权其他知识产权（项数） 项目投入总经费（万元） 项目起止时间 起始 完成 邯郸市科学技术局制 2 二、项目简介（限 1200 字） 3 三、项目详细内容 三、项目详细
2、内容（限 8 页） 1、立项背景 2、科学技术内容 3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较 4、已发表论文及知识产权授权情况 5、第三方评价及应用情况 6、科技局限性 (备注：总页数不超过 8页 ) 4 四、主要科技创新 序号 主要科技创新点 证明 材料 所属二级 学科 所属三级 学科 5 五、 项目应用情况、经济效益和社会效益 1推广应用情况（概述） 6 2直接经济效益 近三年直接经济效益 单 位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增 销售额 新增利润 新增税收 累 计 直接经济效益的有关说明和各栏目的计算依据：（限 400 字） 其他经济效益指标的有关说明
3、：（限 300字） 完成单位法人单位公章 : 完成单位财务公章： 证明材料 7 3.社会效益 完成单位财务公章： 8 4主要应用单位情况（限 15 个） 主要应用单位情况 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人 /电话 近三年累计新增销售额（万元 ） 近三年累计新增利润（万元） 证明材料 5.技术转移情况（限 8 个） 技术合同登记编号 项目名称 买房名称 卖方名称 合同类别 合同金额（万元） 9 六、 本项目曾获科学技术奖励情况 获 奖 项 目 名 称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 证明材料 已获奖情况是指： 1 获行业、协会 设立的科学技术奖； 2经省科技
4、厅登记的社会力量设立的科术技术奖； 3经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖； 按上述所列科技奖励类别如实填写，未获奖励可不填。 10 七、主要完成人情况表（限 10 人） 姓 名 性 别 排 名 出生 年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 工作单位 组织机构代码 办公电话 完成单位 组织机构代码 所在地 归国人员 归国时间 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目起止时间 对本项目技术创造性贡献 证明材料 声明 ：本人同意完成人排名，遵守 2018 年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知
5、的有关规定，保证本人对项目的贡 献及所提供的有关材料真实有效，未抄袭他人成果，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，本人愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 完成单位声明 ：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如发生争 议，愿意积极配合调查处理工作。 工作单位声明 ：本单位对该完成人被提名无异议。 完成单位（公章） 工作单位（公章） 年 月 日 第一完成人签名： 年 月 日
