急性肺动脉栓塞16例临床诊治分析.DOC

1、急性肺动脉栓塞 16 例临床诊治分析 张刚 1 李海滨 2 刘坤申 3 （ 1.河北省老年病医院 050011 2.河北医科大学第三医院， 050031； 3. 河北医科大学第一医院， 050011) 摘要：目的 探讨临床早期诊断、早期治疗急性肺栓塞的经验。 方法 采用临床常用的临床症状和体征、心电图、超声心动图、血气分析等方法，并结合肺螺旋 CT 增强扫描，明确诊断16 例肺栓塞患者，并给予溶栓和 /或抗凝治疗。 结果 16 例患者经上述治疗均取得了满意的临床效果。 结论 如发现不明原因突然发作的呼吸困难、紫绀、晕厥、低血压、低氧血 症，以及心电图、超声心动图均证实右心负荷过重时，应高度怀疑

2、肺栓塞，并及时溶栓和 /或抗凝治疗。 关键词：肺栓塞；溶栓治疗；抗凝治疗 Analysis of sixty cases of the diagnosis and therapy of acute pulmonary embolism Abstract: Objective To investigate our experience in the early diagnosis and therapy of acute pulmonary embolism(PE). Methods Sixty patients were given thrombolysis and/or anticoagul

3、ation after they were diagnosed acute PE on the base of the clinical symptom and sign,electrocardiogram,echocardiogram,blood gas alalysis and pulmonary helical CT. Results It is favorable to sixty patients after thrombolysis and/or anticoagulation. Conclusion We must consider acute PE and give throm

4、bolysis and/or anticoagulation immeaditly when the patient appears dyspnea ,cyanosis,syncope,low blood pressure and right ventricular hypertrophy. 急性肺栓塞 (Pulmonary Embolism PE)是临床常见的致命性肺血管疾病之一。本病发病极为凶险，病死率极高。据文献报道， PE 的发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压 （ 1） 。因肺动脉周围小分支堵塞的症状较轻微，在临床上常易漏诊和误诊，故需早期发现、早期诊断、早期治疗，才能获取良好预后

5、。现将我院诊治 16 例 PE 的体会报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2001 年 6 月 2003 年 2 月在我科确诊为 PE 的住院患者，其中男性 11 例，女性 5 例，年龄 43 76 岁，平均 52.3 岁。其中经螺旋 CT 确诊 12 例，其余依靠临床诊断： PE 高危人群有典型临床经过，伴低氧血症， ECG 表现 S Q T ，且有动态变化，心脏彩超示右室负荷过重等。 1.2 临床表现 （见表 1） 表 1 16 例 PE 临床表现 症状 例数（ %） 体征 例数（ %） 呼吸困难 16（ 100） 休克 1（ 6.3） 胸痛 12（ 75） P2 亢进 1

6、6（ 100） 咳嗽 8（ 50） 紫绀 15（ 93.7） 咯血 3（ 18.7） 干湿啰音 9（ 60） 晕厥 1（ 6.3） 发热 2（ 12.5） 心悸 5（ 21.2） 窦性心动过速 12（ 75） 1.3 血浆 D-二聚体酶联免疫吸附分析： 16 例病人均大于 500500ug/ L。 1.4 血气分析 入院后做血气分析检查， 16 例病人均呈明显低氧血症，氧分压平均为 42mmHg，二氧化碳分压为 27mmHg。 1.5 心电图（ ECG） 入院后半小时、 1 小时、 2 小时、 4 小时、 6 小时、 10 小时、 14 小时、 20 小时、 24小时分别做 ECG。结果显示，

7、一过性 S Q T 12 例（ 75%）， V1 V4 或 V6 T 波倒置 8例（ 50%），新近出现的完全性右束支传导阻滞者 6 例（ 37.5%），单纯顺钟向转位 5 例（ 21.2%）。 1.6 心脏彩超 16 例 PE 患者中有 11 例（ 68.8%）显示右心房，右心室扩大及 /或右室流出道增宽，其 中右心房平均 38mm，右心室 42mm，右室流出道 33mm，提示右心系统负荷增重。而射血分数（ EF） 55%。 1.7 肺螺旋 CT 增强扫描 肺螺旋 CT 增强扫描显示肺纹理减弱纤细、肺动脉充盈缺损 6 例（ 37.5%）。肺组织大片楔形阴影 2 例（ 12.5%）。 1.8

8、双下肢静脉超声 双下肢静脉超声显示 5 例（ 21.2%）深静脉血栓形成。 1.9 治疗 2 例长期卧床造成大块肺梗死和 1 例外科术后第 2 天急性 PE 伴休克患者，给予尿激酶 25 万 U 静推、 125 万 U2 小时内静点，之后加用肝素抗凝 （ 2） ：负荷量 5000U 静脉注射，然后 15 20U/kg/h 持续静点，并监测 APTT，使之调整至对照值的 1.52.5 倍，维持 45 天，同时合用华法林，起始剂量 2 3mg，根据 INR（国际标准化单位）调整剂量，连续 2 天测定 INR 达 2.5 或 PT（凝血酶原时间）延长至 1.52.5 倍时，可停用肝素。其余 13 例

9、患者直接用肝素和华法林抗凝，方法同上。另外给予病人持续吸氧及其他对症治疗。 2 结果 16 例病人经溶栓和 /或抗凝治疗后均取得良好效果，其中呼吸困难、心悸、胸痛等不适明显缓解，休克病人经积极抢救转危为安。血气分析中氧分压明显升高， 平均62.3mmHg； ECG 示 12 例 S Q T 中 3 例导联 S 波完全消失，其余 S 波变浅； 6 例完全性右束支传导阻滞者 4 例完全消失； 8 例 V1 V4 或 V6T 波倒置者均较前变浅。心脏彩超显示右心房、右心室及右室流出道明显缩小。肺螺旋 CT 增强扫描提示 6 例肺动脉血栓形成患者中 2 例消失。 3 讨论 PE 临床表现比较广泛，缺乏

10、特异性症状和体征，且心电图动态演变常为一过性，临床经过受血栓大小、数量及堵塞的部位等多种因素影响，从而给临床诊断造成一定困难，这就需要我们首先提高对 PE 的诊断意识。临床上突然发作的不明原因的胸痛、呼吸困难 、咳嗽、咯血，伴有下肢肿胀疼痛，查体明显紫绀、 P2 亢进、颈静脉充盈者，要高度怀疑 PE的可能，应进一步进行下列辅助检查以确证。血气：低氧血症； ECG： S Q T ，完全性右束支传导阻滞， T 波胸前导联倒置，且有动态变化。心脏彩超显示右心系统负荷增重。而左心不受累， EF55%；肺螺旋 CT 增强扫描显示肺纹理减弱纤细、肺动脉充盈缺损或肺组织大片楔形阴影。有条件者可采用肺动脉造影

11、或核素肺灌注扫描显像得以确诊。但在一般基层医院，肺螺旋 CT、肺动脉造影、核素肺灌注扫描显像等设备缺乏，因此利用常规设备与实验室检查迅速做出诊 断是抢救病人生命的关键。 一经确诊，及时溶栓抗凝治疗是改善 PE 不良预后的最安全有效的方法。据文献报道，因 PE 而造成的低血压和缺氧是立即溶栓的指标 （ 3） 。本文 16 例 PE患者均给予了溶栓和 /或抗凝治疗，并取得了满意的临床效果。因华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达到目标 INR（ 2.0 2.5），反而可引起暂时性高凝状态，因而，华法林必须与肝素合用 4 5 天，至达到治疗水平至少 2 天。 关于栓子来源， 16 例 PE 患者中 6

12、 例下肢深静脉血栓形成， 2 例长期卧床， 1 例外科术后，其余 7 例不明原因。因此，对一些无明显诱因突发的呼 吸困难、晕厥、严重紫绀的病人，临床更应对 PE 提高警惕。 参考文献： 1 朱元钰，肺栓塞的诊断与鉴别诊断，中国循环杂志， 1998， 13（ 2）： 257-259 2 胡大一，肺栓塞的药物治疗，中华心血管病杂志， 2001， 29（ 5）： 266-267 3 Handle JA,Feied CF.Acute pulmonary embolism aggressive therapy with anticogulants and thromolytics; Postgrad Med 1995,97（ 11）： 61-72