1、2018 年度工伤保险长期待遇人员 享受资格审核登记表 单位名称（章）： 年 月 日 单位情况 参保编号 是否 正常年审 是否 正常缴费 经办人 联系电话 通讯地址 邮编 享受待遇人员基本情况 姓名 性别 出生 年月 一寸彩色近照 三张 身份证号 户籍地 现详细住址 联系电话 邮编 待遇享受 情况 待遇类别 享受起始时间 目前月享受金额 与工亡职工关系或评定级 别 供养亲属抚恤金（ ） 伤残津贴 （ ） 生活护理费（ ） 调 查基本项目 项 目 需提供的证明材料 是否生存 是（ ）否（ ） 户籍地派出所出具的最新户籍证明 供养亲属抚恤金 配偶是否再婚 是（ ）否（ ） 配偶所在街道办事处、乡镇
2、人民政府出具的被供养配偶未再婚证明 18 周岁以下子女是否就业或参 军 是（ ）否（ ） 子女所在街道办事处、乡镇人民政府出具的被供养子女未就业或参军证明 满 18 周 岁子女是否完全丧劳 是（ ）否（ ） 完全丧劳的出具西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明 孤寡老人或孤儿是否被收养 是（ ）否（ ） 被收养的提供当地民政部门出具的相应证明 伤残津贴 是否退休 是（ ）否（ ） 退休的提供领取退休金的退休证明 伤残等级或护理等级是否发生变化 是（ ）否（ ） 等级发生变化的提供西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明 享受待遇人员确认以上事实是否属实 签字： 年 月 日 职工所在单位确认以上事实是否属实 审核人 : 负责人： 年 月 日（章） 工伤保险经办机构审核意见 审核人 : 负责人： 年 月 日（章） 备注 说明： 1.本表一式三份，工伤保险经办机构、工伤职工所在单位及享受待遇人员各执一份。 2.此 表一人一表，随享受长期待遇人员身份证复印件及所需提供的证明材料一同上报。 3.此表用作享受工伤保险长期待遇人员资格的年度审核凭证，请妥善保管。 4.无法提供户籍证明等材料的，个人以其他形式说明，并由用人单位书面证明。
