1、 1 广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况） 名称 (公章 ) 排污许可证编号 组织机构代码 - ( ) 排污申报登记代码 单位地址 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人及电话 行业类别 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 变更内容及原因 2 新鲜用水量（万吨 /年） 能源消耗量（万吨标煤 /年） 废水排放量（万吨 /年） 废气 排放量（万标立方米 /年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设施处理能力 (吨 /日 ) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力 (标立方米 /时 ) 废气处理工艺 （可附页） 其他 3 二、水污染物排放情况（申请
2、单位填报变更后情况） 排污口数量 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域） 4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他 受纳水体 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨 /年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 4 三、大气污染 物排放情况（申请单位填报变更
3、后情况） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米 /年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 5 四、申请单位需提交的相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证 明 2建设项目环境影响评价批复文件 3. 建设项目环境保护竣工验收批复文件 4、排放污染物申报登记表 5、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明 6、现有企业原排污许可证正、副本 7. 其他 备注： 1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。 2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供申 领中第 3 项材料。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 6 六、 环保部门 审批意见 变更后许可证编号 变更后许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日 审 批 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日
