1、 广东省特种作业操作证核发 申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生 产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于中
2、央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式 （ 请在上打“”）： 自取 邮寄 (到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 广东省特种作业操作证核发 申请表 （样板） 填表时间： 2017年 11月 11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx 年 xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxx
3、x 通讯地址 江门市 xx 区 xx 镇 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年 10月 10日 上次复审日期 2016年 10月 10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： （申请人签名） 日 期： 2017年 11月 11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的
4、此处必须有章 机构印章 2017年 11月 11日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： （签名 或盖章 ） 2017年 11月 11日 请选择证书送达方式 （ 请在上打“”）： 注意此处不能留空 自取 邮寄 (到付） 邮寄地址： 江门市 xx 区 xx 镇 邮政编码： xxxxxx 收件人： 王五 联系方式（必填）： 15xxxxxxxxx 备注：按照特种作业人员安全技术培训考核管理规定（国家安全生产监管总局令 第 30 号）的规定，特种作业类别 和作业项目 如下 表 ，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试 ，有部分类别因江门不考核，故未列出 ）。 作业类别 作业项目 电工作业 高压电工作业 低压电工作业 电力电缆作业 继电保护作业 电气试验作业 防爆电 气 作业 焊接与热切割作业 熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业 高处作业 登 高架设作业 高处安装 、 维护 、 拆除作业 制冷与空调作业 制冷与空调设备运行操作作业 制冷与空调设备安装修理作业 金属非金属矿山安全作业 金属非金属矿井通风作业 尾矿作业 金属非金属矿山 安全检查作业 金属非金属矿山提升机操作作业 金属非金属矿山支柱作业
