广州城乡居民社会医疗保险.DOC

1、 1 广州市城乡居民社会医疗保险 就医指南 （ 2017 年度 第 一 版） （大中专院校学生篇） 广州市医疗保险服务管理局 2017 年 8 月 编印 2 前言 本指南 适用于参加我市城乡居民医保的大中专院校学生（以下统称大中专参保学生），包括在本市行政区域内的各类高等院校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校的全日制在校学生。 一、 社会医疗保险 凭证 具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡） 、 广州市社会医疗保险磁条卡（简称医保卡）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称 社会医疗保险 凭证 （简称“医保凭证”） 。 （一）领卡后的注意事项 核对社保卡或医保卡及存折

2、上的姓名、有效身份证件号码、性别等信息。如信息有误，请尽快按规定到相应的 医保、社保 经办机构办理 资料 核查或变更 事宜 。 资料变更后，参保人根据所持 卡类型 不同，到以下对应机构办理相关业务： 社保卡 ：持该卡 类型的参保人， 可凭原社保卡、本人有效身份证件及复印件、 医保 经办机构出具的个人资料变更确认表到 广州市社会保障卡 服务 中心指定服务网点办理重制卡业务 。 医保卡 ：持该 卡类型的参保人， 可凭原医保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机 构出具的个人资料变更确认表到医保卡服务银行任一 营业 网点，根据银行相关要求办理重制卡 。 3 （二）社保卡或医保卡的使用 1.参保人在

3、定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院 3 日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。 备注：参保人符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时， 还 须出示符合计划生育规定的证明材料 。 2.社保卡或医保卡挂失 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到广州市社会保障卡服务 中心服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站http:/，或参阅广州市社会保障卡使用手册）。 医保卡挂 失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务， 可 到

4、对应的 医保 卡 服务银行广州市内任一营业网点办理。 社保卡或医保卡遗失或重制期间， 可凭 服务 银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及 办理 医疗费用结算 。 3.参加城乡居民医保的参保人，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。 4.参保人不得将 本人的 医保凭证 借给他人 ， 或冒用他人的 医保凭证 办理医保就医记账 、 费用报销。 5. （ 1）社保（医保）卡银行服务电话： 光大银行： 95595；4 农业银行： 87611191；广州银行： 4008396699；广发银行：82632000；中国银行： 95566；交通银行： 95559；工商银行：9

5、5588；建设银行： 95533； 招商银行： 38999789 ；广州农商银行： 95313。 （ 2）广州市社会保障卡 服务 中心统一服务电话： 12343。 二、 就医流程 参保人 在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。 首次进行普通门诊（含急诊 ，下同 ）、产前门诊检查、 门慢 、 门特就医，请按规定办理相关手续。 新参保制发 医保凭证 期间，参保人员可凭办理参保登记所用的有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。 参保 人员 到定点 （选定） 医疗机构就 医 挂号处 挂号 诊室就诊 收费处办理结账手续 检查、治疗、取药 办理住院登记

6、手续 住院治疗 办理出院结算 住院 普通门诊、 门慢、门特 5 三、 城乡居民医保待遇标准 大中专参保学生可按规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。 （一）普通门诊待遇标准 方式一： 自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以 下简称学校选定医疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇： 学校选定医疗机构按照普通门诊药品目录及社会医疗保险有关规定为 大中专参保学生 提供普通门诊医疗服务。 大中专参保学生 在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊费用，普通门诊专项

7、资金的支付比例不得低于 90% ；在其他医疗机构就医发生的普通门诊费用，普通门诊专项资金的支付比例由大中专院校自行确定。 大中专参保学生 因毕业、退学等情况的，可到本市社会保险经办机构办理普通门诊选定医疗机构手续后 ，按规定到其选定医疗机构享受相应的普通门诊待遇。 方式二： 其他大中专参保学生 在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的 基本医疗 药费 ， 由统筹基金按以下规定支付： 统筹基金支付比例 年度最高 支付限额 基层医疗机构 其他医疗机构和指定专科 6 医疗机构 80% 40%（直接就医） 1000 元 /人 50%（经 基层医疗机构 转诊）

8、 大中专参保学生 在 实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构 门诊就医，一般 诊疗费 由统筹基金 按 70%比例支付。 1.普通门诊选点流程 大中专参 保学生 应选择 1 家 基层医疗机构（简称 “小点 ”） 及 1 家 其他医疗机构（简称 “大点 ”） 作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 大中专参保学生 在选择 “大点 ”作为其普通门诊就医的定点医疗机构前，须先选择 1 家 “小点 ”作为其普通门诊就医的选定医疗机构。 2. 普通门诊改点流程 在一个城乡居民医保年度（指每年的 1 月 1 日到 12 月31 日，下同）内， 大中专参保学生

9、 未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构办理改点并由参保人签 字确认。 大中专参保学生 在选定的定点医疗机构成功就医结算 1次后，在 1 个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如 大中专参保学生 确因病情需要、在年度内 发生户口迁移、居住地变化、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可携带相关7 证明资料到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人签字确认。 （二）门诊指定慢性病待遇标准 目前，广州市 社会医疗保险 门诊指定慢性病病种有以下20 种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠

10、状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透 析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能 级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。 大中专参保学生患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的 基本医疗 药费 ，统筹 基金支付标准如下：

11、定点医疗机构 类别 统筹基金 支付比例 统筹基金 最高支付限额 备注 基层医疗机构 70% 50 元 /病种 月， 不滚存，不累计 参保人员最多可选择其中 3 个病种享受医保待遇 其他医疗机构和指定专科 医疗机构 50% 8 （三）门诊特定项目待遇标准 统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。 1门诊特定项目的类别及登记 除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。 项目类别 就医地点 确诊与登 记 登记有效期 尿毒症透析 指定的定点医疗机构 须经指定定点医疗机构确诊并 审核确认 一年 恶性肿瘤化疗、放疗

12、及期间的辅助治疗 二、三级定点医疗机构 一年 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 指定的定点医疗机构 一年 血友病治疗 终身有效 慢性再生障碍性贫血治疗 二、三级定点医疗机构 一年 重型地中海贫血治疗 一年 慢性丙型肝炎治疗 指定的定点医疗机构 累计 18个月 慢性乙型肝炎治疗 二、三级定点医疗机构 一年 小儿脑性瘫痪治疗 二、三级定点医疗机构 一年 耐多药肺结核治疗 指定的定点医疗机构 一年 艾滋病病毒感染治疗 一年 急诊留院观察 二、三级定点医疗机构 无需指定医疗机构确诊并审核 确认 / 家庭病床 指定的定点医疗机构 在可开展相应项目的指定定点 医疗机构办理 90 天 9 *未

13、经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及 在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。 *经确认的参保病人须 在指定 定点医疗机构 中选定 1 家作为本人相应 门诊特定项目治疗 的选定医院。选定医院 一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保 病人 确因病情需要 、在年度内发生户口迁移、 居住地 变化或因定点医疗机构资格变化 等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。 2. 门诊特定项目待遇标准 家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例

14、一致。 门诊特定项目类别 起付标准 每月最高 支付 限额 尿毒症透析 无 / 恶性肿瘤化疗、放疗 及期间的辅助治疗 / 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000 元 血友病治疗 / 慢性再生障碍性贫血治疗 6000 元 重型 地中海贫血治疗 3000 元 慢性丙型肝炎治疗 3500 元 慢性乙型肝炎治疗 420 元 小儿脑性瘫痪治疗 560 元 耐多药肺结核治疗 560 元 艾滋病病毒感染治疗 560 元 家庭病床 300 元 /期 / 急诊留院观察 1000 元 /次 年度 / 10 *最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。 *急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费

15、用并入住院费用一并结算。 *家庭病床起付标准每 90 日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭 病床有效期即终止。 （四）门诊诊查费待遇标准 参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构（名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高 7元，不足7 元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。 （ 五 ） 门诊接种狂犬疫苗 待遇 门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付 200 元。 （ 六 ）产前门诊检查待遇标准 大中专参保学生 在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定 1 家进行产前门诊检查 。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育 保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按 50%标准