2018年第十二章妊娠期高血压.ppt

1、一、病因：尚不清楚，学说较多：1、免疫学说2、胎盘或滋养细胞缺血学说：为目前较公认的看法“胎盘浅着床”3、血管内皮细胞受损4、遗传因素5、钙平衡失调学说二、高危因素 初孕妇、孕妇年龄小于18或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素T235阳性、营养不良、低社会经济状况等,三、病理生理 基本病理变化为全身小动脉痉挛，其影响主要脏器的供血， 血管阻力BP 全身小A痉挛 肾小球通透性蛋白尿 肾小A缺O2 肾小球滤过率水肿 视网膜小A可反映体内主要脏器的小A情况， 眼底检查视网膜A:V可反映妊高征严重程度,1、外周阻力增加 高血压2、脑

2、：至脑组织缺氧、水肿 头晕、头痛，恶心、呕吐 抽搐、昏迷 脑溢血3、肾：肾血流量下降尿少、水肿、蛋白尿及管型 肾功能衰竭 肾小球滤过率下降 钠潴留 水肿 肾小管对钠重吸收升高 血液粘稠度升高 4、心脏：冠状小动脉痉挛 心肌缺血心肌点状加重心 心衰 间质水肿 坏死出血 脏负担5、肝：肝细胞缺血、坏死 黄疸 又突然充血门静脉周围 血栓 肝实质 形成肝 局限性出血 形成 缺血坏死 包膜下血肿 血肿破裂出血 死亡6、眼：眼底组织缺血 视力障碍视物不清 失明7、胎盘：1）胎盘早剥；2）胎儿生长迟缓甚至死亡；3）DIC,四、分类与临床表现： 1、妊娠期高血压 血 压 140/90mmHg，妊娠期首次出现，

3、产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 2、子痫前期 （1）轻度：血 压: 140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白定量测定300mg/24小时或（+），伴上腹不适、头痛等。 （2）重 度：BP160/110mmHg，尿蛋白定量测定2.0g/24小时，或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDHt升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,3、子 痫：出现抽搐、昏迷 (产前或产时或产后) 不能用其他原因解释4、慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿

4、蛋白300mg/24小时；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L5、妊娠合并慢性高血压： 血压140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续至产后12周以后,五、辅助检查1、肝、肾功能检查2、血、尿检查3、凝血功能测定4、眼底检查5、其它：心电图、超声心动图、CT、MRI、胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查,六、鉴别诊断与原发性高血压、慢性肾炎鉴别，子痫应与癫痫、癔症、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别七、对母儿的影响1、对母体的影响：其中心力衰竭、脑出血是孕产妇死亡的主要原因。2、对胎儿的影响：有早产、羊水过少、胎儿生长受限

5、、胎儿宫内窘迫、死胎、新生儿窒息及死亡。,八、 处理： 目的是争取母体可完全恢复健康，胎儿存活后，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。（一）妊娠期高血压-门诊处理 1、休息及左侧卧位，每日不少于10小时睡眠 2、饮食管理：摄入充足蛋白质、维生素、钙和铁，一般不需要限盐。 3、产前检查次数增加：每周12次 4、药物治疗：仅对精神紧张、睡眠欠佳者给地西泮口服 5、终止妊娠：病情不加重，胎儿成熟，可在37周后考虑终止妊娠。,（二）子痫前期一旦确诊，应住院治疗 解痉：首选硫酸镁，预防和控制子痫 镇静：安定、冬眠合剂降压：当舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg时用。可用肼屈嗪、心痛定、酚妥拉明等

6、扩容：仅用于严重低蛋白血症、贫血，可用全血、血浆、白蛋白 利尿：仅用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身性水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者，一般用速尿、甘露醇 适时终止妊娠,硫酸镁的作用机制,1.抑制运动N经末梢与肌肉交接处ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，能有效地预防和控制子痫发作；2.镁离子可以使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除；3.中枢副作用。正常孕妇血镁离子浓度为0.75-1mmol/L,治疗有效的血镁离子浓度为1.7-3mmol/L，若高于3mmol/L即可发生中毒症状。,镁离子中毒,1.膝健反射消失2呼吸抑制3心跳骤停4少尿,硫酸镁的作用

7、、用法和毒性反应首剂：25%硫酸镁 20ml iv 慢 50%G.S 20ml 5分钟 维持 25%硫酸镁 60ml ivgtt 5%G.S 1000ml 11.5g/h ，34周,显示胎盘边缘距内口 5 CM;达或覆盖内口 (准确95%) 3、有条件地阴道检查，禁止肛查 4、产后检查胎盘、胎膜：胎膜破口距胎盘边缘7cm，诊断即可成立。五、鉴别诊断 与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂这、宫颈病变及宫颈癌等相鉴别,五、对母儿的影响1、对母体的影响产后出血、产后感染、植入性胎盘、羊水栓塞2、对胎儿及新生儿的影响易发生胎儿窘迫或胎死宫内；早产，早产儿生存能力差，出生后易死亡。六、预防搞好计划生育，减少子宫

8、内膜损伤或子宫内膜炎；对妊娠期出血，做到及时诊断，正确处理。,七、处理 1、期待疗法：适用于阴道出血不多，孕37W前， 胎儿体重 2300g且存活。以卧床、营养、纠正贫血、定期监测胎儿为主，必要时给予宫缩抑制剂；治疗期间应严密观察阴道出血情况，配血备用。2、终止妊娠：对阴道大出血或反复多次出血致贫血甚至休克者，无论胎儿存活与否，为了母体安全应终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；剖宫产术：是目前处理前置胎盘的主要手段阴道分娩：适用于边缘性，枕先露，出血不多，估计在短时间内能结束分娩者。,3、预防产后出血及感染：产时产后给予抗生素预防感染，并注意纠正贫血。4、紧急情况转送的

9、处理当患者阴道大量流血而当地无条件处理时，应迅速建立静脉通道，输血、输液，腹部加压包扎以暂时压迫止血，立即护送到附近具备治疗条件的医院接受治疗。,第三节 胎盘早剥定义指妊娠20W后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离一、病因原因尚不清楚，与下述情况有关1、血管病变：重度妊娠高血压疾病、慢性高血压和慢性肾炎2、宫腔内压力骤然改变3、机械性因素4、仰卧位低血压综合征,二、病理及类型主要病理变化：底蜕膜出血形成血肿，胎盘自附着处剥离类型：显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）、混合性出血子宫胎盘卒中：胎盘早剥严重内出血时，血液向子宫 肌层浸润，引起肌纤维分离、 断裂、变性，子宫表面出现

10、紫蓝 色瘀斑，胎盘附着处更明显剥离面释放大量凝血活酶DIC血肿向羊膜渗透 - 血性羊水,三、临床表现 妊娠晚期突然发生有诱因的腹部持续性疼痛，伴有或不伴的阴道出血。根据病情严重程度分为轻型：外出血为主，剥离面1/3，主要症状为阴道流血，量多，色暗红，伴轻微或无腹痛，贫血程度与失血量成正比；腹部检查，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。子宫软，宫缩有间歇。重型：内出血或隐性出血为主，剥离面1/3。主要症状是突然持续性腹痛、腰酸、腰背痛，阴道出血量与贫血程度不相符。腹部检查：子宫比妊娠月份大，子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处显著。若剥离面1/2,胎心音多已消失。,四、诊断1、病史与体

11、征2、辅助检查1）超声检查：B超胎盘与宫壁间有暗区2）化验检查：主要了解贫血程度及凝血功能应进行BPC、PT、FIB、CT、BT、FDP等有关DIC的化验检查 3）胎盘检查 可见压迹,五、鉴别诊断轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘鉴别，重型胎盘早剥须与先兆子宫破裂相鉴别六、并发症1、DIC2、产后出血3、急性肾功能衰竭4、胎儿宫内死亡七、预防：针对病因进行预防,胎盘早剥、前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别诊断,八、处理:纠正休克同时及时终止妊娠1、纠正休克：输新鲜血液或可补充凝血因子2、一旦确诊，必须及时终止妊娠1）剖宫产手术指征：轻型有胎儿窘迫征象者；重型估计短时间内不能结束分娩者，无论胎儿存活与否

12、；重型胎儿已死，产妇病情继续恶化者；破膜后产程无进展者。2）阴道分娩：适用于病情较轻者，出血不多，宫缩仍有间歇，或初产妇宫口已开全，估计短时间内可经阴道分娩者。3、防治并发症,前置胎盘与 胎盘早剥 比较,前置胎盘与胎盘早剥 比 较,前置胎盘 Placenta Previa 胎盘位置异常,胎盘早剥 Placental Abruption 胎盘位置正常,分 类,前置胎盘边缘性 marginal部分性 partial 完全性 complete,胎盘早剥 轻型1/3外出血型(显性)内出血型(隐性)混合型,症 状,前置胎盘无诱因无痛性出血(反复-显性),胎盘早剥有诱因有痛性出血(内或外),体 征,前置胎

13、盘宫高 无变化胎位 可触清胎心 正常或异常宫缩 无或有子宫体压痛 (-) 胎盘杂音 (+),胎盘早剥宫高 升高胎位 触不清 胎心 异常或消失宫缩 强直不放松压痛 (+)胎盘杂音: (-),辅 助 检 查,前置胎盘B超示胎盘边缘距内口5CM 达或覆盖内口阴道分娩 胎膜破口距胎盘边400ml,胎盘早剥一旦发现,及时处理,终 止 方 式,前置胎盘剖宫产 完全性前置胎盘产妇状况差 有胎儿宫内窘阴道分娩,胎盘早剥剖宫产 胎儿宫内窘迫 产妇一般情况差(不论胎儿存亡)阴道分娩,终止方式-阴道分娩条件,前置胎盘边缘性或部分性出血量少产妇一般情况好宫颈条件成熟,胎盘早剥轻型早剥胎心好产妇一般情况好宫颈条件成熟短

14、时可阴道分娩经产妇,阴 道 分 娩,前置胎盘破膜-促儿头下降压迫胎盘止血禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊期待疗法*,胎盘早剥破膜-降低宫内压,防促凝物入血循环催产素静点加强宫缩,缩短产程凝血功能检查 DIC处理,预 防,前置胎盘搞好计划生育防早产避免多次刮宫防宫腔感染,胎盘早剥治疗合并症避免长时间仰卧避免外伤羊水过多双胎分娩,35岁,第一胎妊36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100 mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,应采取哪项措施?,病历,.立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩.抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠.立即人工破膜,加催产素静点.立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点.扩大宫口行碎胎术.,讨论,前置胎盘的处理,哪项错误的?,处理原则为止血及补充血容量 依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法 根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理 B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.,Thank you,