产后出血的防治精讲.ppt

1、1,产后出血的防治,2,流行病学调查,产科出血是孕产妇死亡的首位原因；产后出血占产科出血发生率的85%；孕产妇死亡中1/4死于产后出血；产后2内出血占产后出血的90%；,除死亡外，产后出血可致的严重病率，包括ARDS、凝血障碍、不孕、垂体坏死、甚至器官丢失。,3,产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内失血量500ml剖宫产时1000ml产后2小时是高发时段，应重点监护发生率约为10%重度产后出血：阴道分娩时胎儿娩出后24小时内失血量1000ml，发生率为3%。,4,产后出血的高危因素,第三产程延长剖宫产产后出血病史多胎巨大胎儿会阴切开注：产后出血也会发生在没有高危因素的孕妇身上,5,产后出血危险

2、因素,6,产后出血的主要原因,7,8,产后出血“4T”记忆,9,子宫收缩异常,10,子宫收缩异常的表现,胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，血色暗红，有血凝块，查体：宫底较高，子宫轮廓不清，软，按压宫底有大量血块排出有时候阴道出血不多，大量的血块积聚在宫腔内，当孕妇出现休克的时候为时已晚。,11,软产道损伤,12,软产道损伤的临床表现,胎儿娩出后立即发生，持续性流血，色鲜红，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。经检查：会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。多伴有阴道疼痛，阴道流血不多。出血程度与裂伤程度及是否累及血管有关。,13,软产道损伤临床常见原因,临床上多见于：产程进展过快，胎儿过大，有时胎儿未娩

3、出时已有破裂出血 。宫颈尚未开全，过早使用腹压导致裂伤。分娩时助产技术操作不当。会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。子宫破裂未能及时发现。,14,胎 盘 因 素,15,胎盘因素常见原因,胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留,16,胎盘因素临床表现,胎儿娩出后数分钟后发生阴道流血，色暗红,17,凝血功能障碍,18,凝血功能障碍的临床表现,胎儿娩出后持续性阴道流血，且血液不凝。相关辅助检查有异常改变。,19,产后出血的预防,预防产后出血,最好的治疗方法,更为重要！,20,产后出血的预防,一、加强产前检查，积极筛出和纠正可能引致产后出血的妊娠合并症或并发症，对

4、其加强围产监护。产前积极治疗贫血。,21,二、加强产时监护，积极减少产后出血的诱因,慎用镇静剂、麻醉剂和缩宫素引产；密切产程观察，积极处理产程异常的产妇，严防产程过长或急产；避免常规侧切；严格掌握剖宫产指征；手术产技术操作规范、熟练；警惕羊水栓塞、DIC发生；,产后出血的预防,22,产后出血的预防,三、积极处理第三产程1、当前肩娩出时或娩出后注射子宫收缩剂。2、有效牵引脐带分娩胎盘：持续的张力，轻柔的牵拉。3、延迟大约60秒钳夹脐带。4、胎盘娩出后按摩子宫。,23,产后出血的预防,四、加强产后观察，正确评估出血量。产后2小时观察过程中应密切关注生命体 征、子宫收缩、阴道流血情况，及时处理异常情

5、况。不能以目测法评估出血量，应正确评估出血量。,24,评估失血量的方法,出血量累积失血量继续失血量目测法：多为实际出血量的一半。称重法：因为敷料吸水量不同，只能大概估计。容积法：出血量（ml）=（物品使用后重量-物品使用前重量）1.05 (血液比重) 。 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,25,评估失血量的方法,容积法+称重法Hb测量：下降1g/dl，失血量约为400-500ml。RBC测量：下降100万，Hb至少下降3g/dl。,26

6、,评估失血量的方法,休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 100 轻度呼吸急促 正常 延迟 不安 30-40 120 显著呼吸急促 下降 延迟 烦躁 40 140 显著呼吸急促 显著下降 缺少 嗜睡,28,评估失血量的方法,尿量测定正常情况下，肾的血流量占心输出量的2025，流经肾的血量1000ml1500ml/分。肾血流对血容量变化特别敏感，尿量多少能反映肾脏毛细血管的灌流量。当尿量100ml，或第三产程10-20分钟，或怀疑胎盘粘连时可行人工剥离胎盘。术前可用镇静剂。手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫

7、损伤或子宫内翻。,60,胎盘因素的处理,胎盘滞留停止子宫按摩，使子宫松弛或加用药物。在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面直到整个胎盘游离下来。将胎盘小叶托在手掌中，尽可能将胎盘完整取出。检查宫腔和胎盘，按摩子宫并给予宫缩剂。,61,62,胎盘因素的处理,胎盘胎膜残留徒手取出。负压吸引或钝性刮除。动作要轻柔，避免子宫穿孔。用卵圆钳抓住并移除胎盘组织。有条件者在B超下清宫，并应用缩宫素及抗生素。,63,胎盘因素的处理,植入性胎盘手取胎盘的时候，发现胎盘与宫壁之间的关系紧密，界限不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁和胎盘一起内陷。,64,胎盘因素的处理,植入性胎盘保守治疗； MTX 监测指标：-HCG

8、、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。手术治疗。 全部或大部分植入采用子宫切除术； 小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。,65,产后出血的手术处理,子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术,66,宫腔填塞法 仍有争议。有可能隐匿明显的出血。 从宫底开始系统的进行填塞，避免无效腔。注意宫底高度和子宫大小。 24小时后取出。 取出前先注射子宫收缩剂。,67,选择性子宫动脉栓塞术,适用于血流动力学参数相对稳定。适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），患者出现休克应

9、首先进行抗休克治疗。禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍。,68,宫腔纱条填塞,69,宫腔水囊填塞,70,髂内动脉结扎女性盆腔脏器血供主要来自髂内动脉前支，结扎髂内动脉可使同侧远端脉压降低85%，血供减少48%。用不可吸收线在分叉以下2-3cm处结扎。结扎后45分钟，即有侧枝循环建立，术后6天形成良好，不影响日后月经及生育功能。,71,72,73,B-Lynch缝合,74,75,子宫切除术,适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故

10、需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。,76,凝血功能障碍的处理,妊娠早期，内科医师协助下人流。妊娠中晚期发现者积极治疗。分娩期已有出血积极止血，注意对病因治疗。,77,凝血功能障碍的处理,血友病、HEELP、子痫前期DIC过多出血（消耗性）羊水栓塞感染胎盘早剥胎儿死亡时间过长,78,凝血功能障碍的处理,(一)产科DIC诊断：1、临床出血症状2 、实验室检查 （1）血小板15s；(4)3p+,79,凝血功能障碍的处理,3 、血液凝集实验：5ml，斜放，血液应该在8-10分钟内凝结并且保持该状态

11、。如果血液中纤维蛋白原浓度低于150mg/dl,试管内的血液不会凝结，或者即使凝结，在30-60分钟内，也会部分或完全溶解。,80,凝血功能障碍的处理,1、积极治疗原发病对因治疗2、补充血容量：先晶体后胶体。 16号针头，2条静脉通道，失去1u血给3u补液。3 、输入血制品（加温）： （1）出血达1500-2000ml+RBC （2）有凝血功能障碍+FFP（初期4U）， 1015ml/kg，（输1FFP提高FFP10mg/ dl) （3）每给5U PRBC+1U FFP （4） 冷沉淀(含因子、纤维蛋白原):1袋 /10kg体重,81,美国血库协会（1994）,Williams Obstetr

12、ics,82,凝血功能障碍的处理,血小板用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于2050109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.51011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。,83,凝血功能障碍的处理,FFP是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；

13、(3）纠正已知的凝血因子缺乏。应用时剂量要足，达到1015ml/kg才能有效。,84,凝血功能障碍的处理,冷沉淀：纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。200ml FFP制备的冷沉淀为1U（约25ml，含纤维蛋白原150mg），冷沉淀常用剂量为11.5U/10。,85,凝血功能障碍的处理,纤维蛋白原输入1克可提升血液中25mg/dl，可输入24克。,86,临床表现 一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力。收缩压 90mmHg脉压差30mmHg尿量测定: 30ml/h,血容量是否补足的判定,87,血管活性物质 血管收缩药 一般不主

14、张使用。若要使用，则应在扩容、纠酸的基础上使用。,88,适应症CVP升高到正常范围，休克无好转有交感神经活动亢进的表现（如苍白、肢冷、毛细血管充盈差、脉压差小）有左心衰、肺动脉高压多巴胺酚妥拉明阿托品,血管扩张药,89,纠正酸中毒可行血气分析或生化测定酸碱情况扩容、恢复组织灌流、清除代谢产物酌情使用碱性缓冲液 常用：5碳酸氢钠5ml/kg，一次剂量可提高碳酸氢盐45mmol/L 5碳酸氢钠（ml）（正常碳酸氢盐27mmol/L所测碳酸氢盐mmol/L）体重（Kg）0.4 首次输入所计算量的1/21/3，余量以后决定是否部分或全部输入,90,利尿当收缩压上升到80mmHg，血容量基本纠正，尿量仍

15、少时，可考虑用速尿，剂量为2040mg/次，或用20甘露醇静脉点滴。利尿后注意观察尿量，如少尿或无尿时，应进行肾功能的再测定，必要时透析。皮质激素的应用使用抗生素预防感染,91,产程中的处理,产前预防孕早期开始产检，找到妊娠禁忌症者。高危产妇好做筛查，做好预处理。,92,产程中的处理,产时： 第一产程：密切观察、避免紧张及过度疲劳，防止产程过程。药物的应用。 第二产程:指导适时运用腹压。掌握会阴切开手术适应症和手术指征。缩宫素的应用。 第三产程：积极处理。出血的观察、胎盘的处理、宫缩的情况。软产道的检查。 第四产程：一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。及时排尿，早接触、早吸吮。,93,评估,行动,决策,94,Thank you!,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,