心力衰竭的药物治疗.ppt

1、1,心力衰竭药物治疗原则,治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，RAAS,2,阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。,慢性心力衰竭最新分级方法 （美国 ACC/AHA 指南 2001.12）,3,4,改变病情的治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 肾素, AT I,AT II,血管收缩, 醛固酮,ACE,ATII 一类受体,保钠 排钾 纤维化,交感神经系统, 去甲肾上腺素 肾上腺素,-1-肾上腺素能受体, HR; -受体下调 ;心脏

2、毒性,5,慢性心力衰竭治疗策略的转变,慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）,6,利尿剂 心力衰竭的基本治疗,7,利尿剂在心衰治疗中的地位,无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心

3、力衰竭的基础,8,利尿剂抵抗,机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）,9,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石,10,ACEI,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血管内皮超极化

4、因子 ）内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ACEI与ARB的作用环节,ARB,11,多项大规模临床研究证实ACEI改善CHF症状/体征 卡托普利多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ）ACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 卡托普利预防(CAPPP)

5、、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET),12,ACEI荟萃分析,39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF35-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效， 死亡危险下降24%ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。,13,ACE抑制剂应用的基本原则,剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔37天，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者

6、，递增速度宜慢一些。,14,ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用ACE 抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,15,ARB（血管紧张素受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用,16,ARBS - 给谁用和何时用?,适应症:所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHA I-IV且不能耐受ACEI：一线用药（联合-受体阻滞剂）NYHAII-IV：二线用药（联合ACE抑制剂和-受体阻滞剂）注意事项

7、专家建议:严重的肾功能障碍 (肌酐 221 mol/L or 2.5mg/dL) 严重的高钾血症 (K+ 5.0 mmol/L)无症状或严重的无症状低血压(收缩压 90mmHg)可能的药物相互作用:K+补充物 /保K+利尿剂 (包括螺内酯 ,依普利酮 )ACEI醛固酮拮抗药 (螺内酯 ,依普利酮 )NSAIDs *McMurray et al EJHF in press 2005,17,怎样使用?,小剂量开始：至少周后改为倍剂量复查尿素/BUN,肌酸和K+： 首次服药后1-2周 最终剂量周后 因肾功能恶化高钾血症调整剂时ARBS不良反应： 低血压 肾功受损 高钾 偶有血管性水肿不推荐同时使用3

8、种抑制RAAS药物：肾功能损害 高钾,18,ARB在心衰的应用,ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE 用于不能耐受ACE抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。 ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能,19,受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗,20,危险因素(HT, LDL , DM, etc),动脉硬化LVH,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓,心肌梗死,心律失常,心肌重构,心室扩张,终末期心脏病,心力衰竭,猝死,心血管病的发展历程,b 受体阻滞剂,21,CHF血浆去甲肾上腺素水平升高,SNA增强是CHF的主要原因

9、,Am J Physiol 1998, 254: E760-E766,n=19,n=18,22,生存率与去甲基肾上腺素,Vasodilator-Heart Failure Trial II. （V-HeFT II） Francis (1993),23,24,SNA增强是CHF的主要原因,正常心肌b1 、b2受体数量比约为:1CHF心肌b1 受体数量明显下降,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,b1,b2,Receptor density,fmol/mg,*,Nonfailing,Failing,Ref:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-7

10、1A.,* p70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d,46,螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用,47,48,EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究,随机双盲对照：Eplerenone依普利酮 （3313例） 安慰剂（3319例）随访16月AMI, LVEF40%+罗音，总死亡率下降15%心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降13%亚组分析：LVEF30%死亡下降33%在1年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降

11、低一例因心血管事件住院。,49,醛固酮拮抗剂 （2005年）,醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待进一步证实当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定,50,醛固酮拮抗剂,对有关醛固酮拮抗剂的推荐: 对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。,经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂,安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice依普利酮 25 mg once 50 mg once,药物剂量 起始剂量 最大使用剂量,AC

12、C/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failurein the Adult,51,环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用,包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继

13、以0.3750.75ugkg-1min-1。,52,急性心力衰竭治疗,强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机,53,54,舒张功能不全的诊断,目前仍可使用欧洲心脏病学会于1998年提出的标准：有心力衰竭症状或体征，LVEF45%超声心动图：左室充盈异常等,55,高血压伴舒张功能不全的治疗,控制收缩期高血压和舒张期高血压控制房颤病人的心室率使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿冠状动脉疾病的病人有症状，或心肌缺血对于舒张功能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建,56,舒张功能不全的治疗,可以使用但证据不充分的治疗方法：房颤病人转复为窦性心律在已经控制高血压的病人使用受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状使用洋地黄减小心力衰竭症状,57,谢谢大家,