必须重视预防和鉴别.ppt

1、必须重视预防和鉴别,- -椎管内麻醉术后神经并发症沈阳市骨科医院 朱云章,椎管内麻醉神经并发症的原因,局麻药的脊神经毒副作用 麻醉操作失误导致的脊神经损伤 患者并存的神经疾患 麻醉药与镇痛药的神经毒性 手术操作及手术体位,局麻药的脊神经毒副作用,任何局部麻醉浓度过高或接触时间过长对脊神经都可能有损害作用 药物的剂量、比重、溶液的pH值及血管收缩剂与麻醉药的相互作用也是重要的影响因素 脊麻后局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害（TNS） 脊髓脱髓鞘是麻醉后永久性神经并发症的重要表现,局麻药神经毒性作用的原因,局麻药的种类和神经的敏感性：利多卡因=丙胺卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因甲哌卡因 。交感干

2、神经节对局麻药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感。 局麻药毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系：呈正比，浓度高、计量打机暴露时间长则神经损害重,局麻药神经毒性作用的原因,局麻药对脊髓和脊神经血流的影响局麻药毒性与比重和药物再分布的关系：重比重的局麻药可延长作用时间，对脊神经毒性增强。 穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位,麻醉操作失误导致的脊神经损伤,穿刺针造成的损伤 :脊麻和硬膜外阻滞时穿刺针及导管直接损伤神经根 （水肿，出血及感染）麻醉操作（穿刺针获硬膜外导管）引起的脊神经根损伤多发生在后根损伤当时病人有“触电”感或疼痛感，术后一般无明显的感觉异常,严重者术后可出现感觉缺失，但局

3、限（1-2根脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致若为脊神经后根损伤，则疼痛严重，相应区感觉异常，麻木，窜电样感，感觉减退或消失若为交感神经损伤则为灼痛,麻醉操作失误导致的脊神经损伤,若前根损伤则为阶段性瘫痪，肌无力，肌萎缩根痛症状一般在两周内消失，而麻醉感需数月方可痊愈单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微，多在数日到数月后消失若局麻药注入脊髓获神经根则可能造成永久性射精损伤,麻醉操作失误导致的脊神经损伤,神经水肿引起的原因,操作困难或粗暴引起 血管变异 出凝血功能障碍,脊神经缺血原因,脊髓前动脉综合症主要是由于脊髓前动脉栓塞引起，诱发原因：低血压、局麻药中的肾上腺素、血管痉挛、糖尿病

4、血管病变者 硬膜外腔注射大量空气 严重低血压。除脊髓外，外周神经的缺血可由手术体位等引起,短暂性神经综合征,局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征（发病率4-33%）1、脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感，烧灼样、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散到末端（50%）或背侧（50%-100%）,患者并存的神经疾患,包括：脊膜炎，脊动脉瘘、血管畸形、血管瘤、椎间盘突出、格林-巴利综合征、多发性硬化症、脊髓水肿、肿瘤转移和地中海贫血等,麻醉药与镇痛药的神经毒性,椎管内给予可乐定、新斯的明、咪唑安定等，没有足够的临床治疗说明无神经毒性。最近实验研究证明右美托咪定注入硬膜外腔对局部神经髓鞘有损害

5、椎管内注射氯胺酮可引起部分动物脊髓或神经根、星状神经节细胞脱髓鞘损伤，肢体感觉及运动障碍甲基强的松，氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂 。葡萄糖应用浓度不宜超过7.5%,神经并发症,短暂神经并发症TNS 马尾综合征 延迟性骶神经障碍硬膜外血肿脊髓前动脉综合症粘连性蛛网膜炎神经根和脊髓直接损伤 手术操作引起的神经损伤,短暂神经并发症TNS,脊麻后4-5h出现腰背痛想臀部、小腿放射或感觉异常 通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3-5d，1周内可恢复应用激素及营养神经药物治疗有效,短暂神经并发症TNS,发生TNS的原因可能与下列因素有关 1 局麻药固有的脊神经毒，特别是利多

6、卡因，腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎2 穿刺损伤3 神经缺血4 手术部位导致坐骨神经过度牵拉5 穿刺针尖位置 6 患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌 肉痉挛和肌筋膜扳机点 7 骶尾部穿刺针尖可能是局麻药神经毒的敏感部位,马尾综合征,主要临床表现：鞍区感觉，括约肌功能和性功能三大障碍 最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小。同受累神经根数目呈正比，多为两侧对称或基本对称伴有完全或不完全性的性功能障碍和大小便异常则表明神经损害较为严重,延迟性骶神经障碍,表现为注药时会阴部感觉异常病程可能迁延发病率比预想的要多很多,操作损伤,病人往往在穿刺时就感觉到疼痛 大多数病人的症状可在数周内缓解 损伤的严

7、重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重,操作损伤,神经根损伤损伤当时有“触电”或痛感；感觉障碍为主，典型“根痛”，很少运动障碍；感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致 伤后3天内最剧，后渐轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上 交感神经损伤，则表现为灼痛 若前根损伤，则为节段性瘫痪，肌无力，肌萎缩,操作损伤,脊髓损伤 1 损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍 2 有运动障碍；感觉障碍与穿刺点不在同一平面 3 颈部、上胸部、下胸部各低1、2、3节段 4 恰当治疗可使大部分功能恢复,硬膜外血肿,常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8%-11.5% 直

8、接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤抗凝治疗可发生出血和血肿 开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍 ，最后发展到完全性截瘫,有关抗凝药的问题,阿斯匹林 由于血小板半衰期为79天，术前至少1周停止口服 肝素 麻醉前4h停药 ，椎管内阻滞是安全的。置管后至少1h才能使用肝素，停用肝素4-6h后拔除硬膜外管 低分子肝素 椎管内穿刺应在上次应用后10-12h ，穿刺置管操作后至少2h ，拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天 。拔管后2h才恢复应用 。溶栓药 不宜椎管内麻醉，作用消除后至少24h再拔出导管,脊髓前动脉综合症,脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状 迅速引

9、起的永久无痛性截瘫 诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。,局麻药中加用肾上腺素的质疑,肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果 可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用使心输出量增加，药物分布容积变大所致 肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持。有动物实验证实，肾上腺素可增加局麻药的神经毒性，商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关,粘连性蛛网膜炎,不仅有截瘫，而且有慢性疼痛 通常由误注药物如硬膜外间隙所致 粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常

10、，以后逐渐加重，进而感觉丧失 运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性迟缓性瘫痪,手术操作引起的神经损伤,腰骶干损伤腓总神经麻痹胫神经损伤感觉异常性股痛 股神经麻痹闭孔神经麻痹永久性的神经损伤,预防,1、严格无菌技术，正规操作，操作时保持患者清醒。2、椎管肿瘤患者是否实施椎管内麻醉应仔细风险评估。3、穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。避免 反复操作4、用低浓度局麻药，尤其腰麻。5、腰麻：慎用利多卡因，忌用高浓度利多卡因。6、慎用肾上腺素。7、谨慎采用连续脊麻。8、脊髓与神经存在血压供应失调（椎管狭窄）：术中长时间低血压、阻断循环、糖尿病并发周围神经病变。9、避免术中挤压神经：1）体位；2）器械过度牵拉,谢谢大家！,