意识障碍的评估.ppt

1、,1 病例导入,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,第一部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,病史摘要： 邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病,第五部分,病例导入,该患者意识状态如何？,退出,2 基础回顾,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,退出,基础回顾,意识 即对环境的知觉状态 意识清晰、反应敏锐准确定向力正常,何为意识？意识障碍？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,

2、退出,各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）,意识障碍,基础回顾,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,3 新知学习,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,1、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？,观看思考：,新知学习,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,观察与交谈痛觉试验神经反射,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,观察与交谈,新知学习,一、意识状态评估方法,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,嗜睡,持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,新知学习,看看学学,二、意识障碍

3、的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在生命体征平稳,对任何剌激无反应 深、浅反射消失生命体征常改变,共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍(即人物、时间、地点障碍),有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特

4、点？,轻,重,试试，填一填！,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，说一说！,意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响,- 给予各种剌激，观察患者反应（前述）格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS),新知学习,三、护理评估要点

5、1,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,Glasgow昏迷评分表,分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分评价标准正常 15分-7分为浅昏迷； 3分为深昏迷,评分项目,实践,GCS评分,病例1,病例3,病例2,3+6+5=14分,1+1+1=3分,1+4+1=6分,试试，评一评！,意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响,- 给予各种剌激，观察患者反应（前述）格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS),新知学习,三、护理评估要点2,第一部分,第二部分,第三

6、部分,第四部分,第五部分,退出,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,相关护理诊断？,新知学习,三、护理评估要点3,对机体的影响有哪些？相关护理诊断？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,昏迷压疮口腔炎肺炎、泌尿感染不能进食，营养不良咳嗽反射消失小便失禁摔伤、烫伤窒息,急性意识障碍清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁有外伤的危险有误吸的危险有感染的危险,新知学习,

7、四、相关护理诊断,选一选吧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,4 课堂小结、检测,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法2、意识障碍的程度及判断标准3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础,课堂小结课堂检测,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,课堂小结课堂检测,填空：1、意识障碍由轻到重可分为（ ）（ ）（ ）（ ）四种。,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,1、下列哪项对

8、区别昏睡与昏迷最有价值 （ ） A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应 E.是否能被唤醒,课堂小结课堂检测,C,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ） A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄,课堂小结课堂检测,D,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,病例讨论病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，

9、经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。 头颅CT示：左基底节区脑出血,课堂小结课堂检测,1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,5、知识拓展,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,课外拓展,知识链接学习网站,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,精品课件！,* * * * * * 学校护理专业健康评估系列课件作者：* * *职称：高级讲师,Thank You !,再见,